PEMERINTAH KABUPATEN BUOL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 BUKAL
Alamat : Jln Siswa Muktitama No. 67 Desa Winangun Kec. Bukal.Kode Pos 94566

SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.3/ 15. 187 / Kasek/ 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SUMARMIN, S.Pd.M.Si
NIP : 19970312199702 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina Tkt. I / IV b
Jabatan : Pengawas Pembina
Unit Kerja : DISDIKBUD Kabupaten Buol

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : M A N S Y U R , S.Pd.
Tempat dan Tanggal Lahir : Unone, 6 Juni 1980
NIP : 19800606 200903 1 003
Pangkat/ Golongan Ruang : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 3 Bukal

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang, maupun berat dalam 1 ( satu ) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai kelengkapan persyaratan
pengurusan Pengusulan Tunjangan Jabatan Fungsional.dan apabila di kemudian hari ternyata
isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Winangun Januari 2023

Pengawas Pembina Kepala Sekolah

SUMARMIN, S.Pd.M.S MANSYUR, S.Pd

NIP.19700312 199702 1 003 NIP.19800606 200903 1 003
 Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan SDM Kab. Buol
Di –
Buol
Perihal : Permohonan Penerbitan
Pernyataan Tidak Pernah
Dijatuhi Hukuman Disiplin
_______________________________

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M A N S Y U R , S.Pd.
NIP : 19800606 200903 1 003
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Sekolah
SKPD : DISDIKBUD Kabupaten Buol

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak, untuk diterbitkan Surat

Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin untuk keperluan memenuhi
persyaratan Pengusulan Tunjangan Jabatan Fungsional.
Sebagai bahan penerbitan Surat Pernyataan tersebut, berikut saya lampirkan :
1. Pengantar dari kepala SKPD
2. Foto Copy SK terakhir
3. Rekapitulasi kehadiran 2 ( dua ) bulan terakhir
4. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin dari Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Buol

Demikian permohonan ini dibuat, sebelumnya diucapkan terima kasih.

Winangun Januari 2023

Hormat saya

MANSYUR, S.Pd
NIP. 19800606 200903 1 003