Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan persetujuan saya, tanpa tekanan atau
paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Indonesia Bangkit; dan
menerima sanksi pengembalian manfaat dan hak yang telah diberikan kepada Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti
Program Beasiswa Indonesia Bangkit dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Materai
Rp 10.000
(Nama)
(NIP)