SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

NIM :

Tahun Masuk :

Universitas/Perguruan Tinggi :

Program Studi : S2 / S1 / D3 / D2 (Coret yang tidak sesuai)

Dengan ini menyatakan benar saya adalah Penduduk Kabupaten Morowali Utara yang sedang
kuliah di Universitas / PT..............................................................................................................................................

Dan semua Dokumen yang saya upload benar dan saya bertanggung jawab penuh atas semua
dokumen tersebut.

Demikian pern,yataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan dana yang telah saya terima
dari Pemerintah Daerah Kabupaten Morowali Utara, serta bersedia dituntut sesuai peraturan
dan ketentuan yang berlaku.

………….….………………………..…………………………….2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

………………………………………………………………………………..