PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

FORMULIR ISIAN PEGAWAI (FIP-02)

A. Riwayat Kepangkatan
No. TMT Surat Keputusan Pejabat Yang
Gol. Ruang
Pangkat Nomor Tanggal Menetapkan
1 II/c 01-12-2020 188.45/484/HK/416- 14-12-2020 BUPATI
012/2020 MOJOKERTO
B. Riwayat Jabatan Struktural / Fungsional
Surat Keputusan Pejabat Yang
No. Jabatan / TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
1 CALON PERAWAT 188.45/484/HK/416-012/2020 14-12-2020 BUPATI MOJOKERTO
PERTAMA
01-12-2020

C. Riwayat Pendidikan
C1. Pendidikan Umum
Jenjang STTB / Ijasah
No. Nama Asal Sekolah Kepala Sekolah / Dekan
Jurusan Nomor Tanggal
AKADEMI KEPERAWATAN
1 xxx 00657/AMd.Kep/DH/VII/201315-07-2013
DIAN HUSADA
2 SMAN 3 KOTA MOJOKERTO Drs.H.Moch.Dahlan No.DN 05 Ma 0258636 09-03-2005
Dra.Hj.Sri Ngambarwati,
3 SLTPN 1 KOTA MOJOKERTO No.04 DI 0949828 08-04-2002
M.M.
4 SDN KRANGGAN IV KOTA SUCI RAHAYU No.04 Dd 0039536 10-03-1999

C2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural

Angkatan / STTPP
No. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara
Tanggal Diklat Nomor Tanggal
-

C3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Angkatan / STTPP
No. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara
Tanggal Diklat Nomor Tanggal
-

C4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

Angkatan / Piagam
No. Nama Diklat Tempat / Penyelenggara
Tanggal Diklat Nomor Tanggal
-

C5. Penataran
Tanggal Piagam
No. Nama Penataran Tempat / Penyelenggara
Penataran Nomor Tanggal
-

C6. Seminar
Tanggal Piagam
No. Nama Seminar Tempat / Penyelenggara
Seminar Nomor Tanggal
-

D. Riwayat Keluarga
D1. Data Orang Tua Kandung

Ayah Ibu

1 Nama: Alm.Ape Hanafiah Nunik Woro Puji Astuti

2 Tempat Lahir: Ciranjang Mojokerto
3 Tanggal Lahir: 10-12-1961 01-10-1963
4 Pekerjaan: - PNS Guru SD
5 Alamat: - Jl.Panderman 3/14
a. Telepon: - 089685619048
 b. RT / RW: - -
c. Desa: WATES WATES
d. Kecamatan: Magersari Magersari
e. Kabupaten: Kota Mojokerto Kota Mojokerto
f. Propinsi: Jawa Timur Jawa Timur
g. Kode pos: - 61317

D2. Data Suami / Istri

Nama Suami / Tanggal
No. Tempat dan Tanggal Lahir Pendidikan Tunjangan Pekerjaan
Istri Kawin
-

D3. Data Anak

Tunjangan
No. Nama Anak Tempat / Tanggal Lahir L/P Pendidikan Pekerjaan
Keluarga Tunjangan
1 TRISTAN KOTA MOJOKERTO L Kandung Tidak Tak -
ALVARO 29-03-2018 Dikenal
HANAFIAH

E. Riwayat Keanggotaan Organisasi

Lama
No. Nama Organisasi Jabatan Nama Pimpinan Tempat
Menjabat
-

F. Riwayat Penghargaan
Surat Keputusan
No. Nama Penghargaan Nama Pimpinan Tahun
Nomor Tanggal
-

G. Riwayat Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

No Tahun N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 Jumlah Rata - Rata

Keterangan
N1 : Kesetiaan
N2 : Prestasi Kerja
N3 : Tanggung Jawab
N4 : Ketaatan
N5 : Kejujuran
N6 : Kerjasama
N7 : Prakarsa
N8 : Kepemimpinan

H. Riwayat Hukunan Disiplin Pegawai

Surat Keputusan Pejabat Yang
No. Jenis Pelanggaran
Nomor Tanggal Menetapkan
-

I. Riwayat Cuti
Surat Cuti
No. Tahun Jenis Cuti Lama Cuti Keterangan
Nomor Tanggal
-

J. Riwayat Penugasan Luar Negeri

No. Nama Negara Jenis Penugasan Lama Tugas Tahun

K. Riwayat Penguasaan Bahasa

No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan Bicara

-
Demikian Formulir Isian Pegawai ini telah saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui PROBOLINGGO, 13-01-2021

Atasan Langsung Tanda Tangan

##sqlPegawai##Kepala HERLAN HANAFIAH

##sqlPegawai##clKepalaNIP