BIODATA DIRI

I. IDENTITAS PEGAWAI

1. NamaLengkap (dengangelar) :
2. Tempat/TanggalLahir :
3. JenisKelamin :
4. Alamat :
5. Telepon / HP :
6. Agama :
7. Status Pernikahan :
8. NIP :
9. Jabatansaatini :
10.Pangkat / Gol. Ruang :
11.Unit Kerja :

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PendidikanUmum

NamaSekola NamaKepsek/ STTB / Ijazah

Jenjang&JurusanPendidi
NO h/ Akademi/ Direktur/ Dekan/
kan Nomor Tanggal
PT Ketua/ Rektor
           
           
           
           
           

2. PendidikandanPelatihanStruktural

STTP /
Lama
NamaDikl TempatdanPenyelenggaraDi AngkatanTah Sertipikat
NO Pendidika
at klat un Tangg
n Nomor
al
             
             
             
             

3. PendidikandanPelatihanTeknis, BimbinganTeknis, Lokakarya, Sosialisasi, Seminar,

PelatihanJarakJauh (Daring), Workhsop.

Lama STTP/ Sertipikat

NamaKegi TempatdanPenyelenggara AngkatanTa
NO Pendidik
atan Diklat hun Nomor Tanggal
an
             
             

             
           
III. RIWAYAT KEPANGKATAN

SuratKeputusan Pejabat yang

NO Pangkat/ Gol. Ruang TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
           
           
           
           
           

IV. RIWAYAT JABATAN

SuratKeputusan Pejabat yang

NO Jabatan TMT
Nomor Tanggal Menetapkan
           
           
           
           
           

V. PENILAIAN PRESTASI KERJA

NO Tahun PejabatPenilai AtasanPejabatPenilai Nilai Ket

           
           
           
           

VI. PENGHARGAAN

NO Tahun JenisPenghargaan PemberiPenghargaan NomorKeputusan

       
       
       

Kotabaru,
Mengetahui:
Kepala RSUD Pangeran Jaya Hormat kami,
Sumitra Kotabaru

Drg.Cipta Waspada, M.Kes (.......................................................

Pembina Utama Muda/ IV.c )
NIP. 19620219 199103 1 008 NIP.

RIWAYAT KEDIKLATAN
 KETERANGAN
N DIKLAT
JABATAN DIKLAT WAJIB SUDAH BELUM
O PENUNJANG
MENGIKUTI MENGIKUTI
           
           
           
           
           

Kotabaru,

Hormat kami,

.
(........................................................
)
NIP.