YAYASAN .......

Logo NAMA PERGURUAN TINGGI

Alamat ....

Nomor : ..................................... tanggal bulan tahun

Sifat :
Lampiran : 1 gabung
Hal : Pengajuan SK Tenaga Pengajar

Yth. Koordinator Kopertais Wilayah XIV Mataram

Jalan Pendidikan Nomor 35 Mataram
Nusa Tenggara Barat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kebutuhan tenaga pengajar pada perguruan tinggi yang kami
kelola, bersama ini kami selaku pimpinan PTKIS ............ menyampaikan berkas pengajuan
Surat Keputusan Tenaga Pengajar (SKTP) sebagai salah satu persyaratan pengajuan
Nomor Induk Dosen Nasional (NIDN). Adapun persyaratan dan nama dosen yang diajukan
sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Rektor / Ketua,

ttd / cap stempel

..............................................................
NIY
Lampiran Surat

1. Foto Copy SK Dosen Tetap Yayasan (pada lampiran SK tercantum nama-nama dosen
yang diajukan SKTP);
2. Foto Copy SK Mengajar Dosen 1 semester terakhir. (pada lampiran SK tercantum
nama-nama dosen yang diajukan SKTP);
3. Foto Copy SK pendirian PTKIS dari Dirjen Pendis Kemenag RI;
4. Data nama-nama dosen yang diajukan SKTP seperti contoh di bawah.
Contoh :

YAYASAN .......
Logo NAMA PERGURUAN TINGGI
Alamat ....

NAMA PTKIS .......

REKAP DATA PENGAJUAN SK TENAGA PENGAJAR
TAHUN .......

TMMD
NIY (Ketik
Tempat Tugas Mengajar (berdasarka Tanggal/Bula
tanda petik Nama di KTP
Surat n SK n/Tahun
Nama Dosen terlebih (nama Harus
Permohonan Tempat & Jenis Nama Yayasan Berdiri PTAIS
No Lengkap dahulu Pendidikan S1 Pendidikan S2 Pendidikan S3 sesuai dengan No. HP
Rektor/Ketua Tanggal. Lahir Kelamin Yayasan Dosen Tetap Berdasarkan
dengan Gelar sebelum Perguruan ijazah
PTAIS Fakultas Prodi Awal, pakai SK Dirjen
memasukkan Tinggi terakhir)
tanda Petik PENDIS
nomor NIY)
(') di

4 dst ...

Rekor / Ketua,

....................................................
 PENTING UNTUK DIPERHATIKAN

Persyaratan administrasi yang harus ada pada berkas masing-masing dosen yang
diajukan SKTP sebagai berikut :
1. Surat Permohonan dari Rektor/Ketua PTAIS kepada Koordinator Kopertais Wilayah XIV
tentang penerbitan SKTP;
2. Foto copy SK awal dari Yayasan sebagai Dosen Tetap. (legalisir yayasan);
3. Foto copy SK mengajar dan jadwal mengajar 1 semester terakhir. (legalisir PTAIS);
4. Foto copy Ijazah dan Transkip Nilai S1 sampai pendidikan terakhir. (legalisir);
5. Foto copy KTP (legalisir, masih berlaku, jenis pekerjaan non guru, nama pada KTP
sesuai dengan nama pada Ijazah). Jika data di KTP tidak sesuai ketentuan, maka
berkas pengajuan SKTP tidak dapat diproses;
6. Foto copy SK pendirian PTAIS dari Dirjen Pendis Kemenag RI;
7. Data nama-nama dosen yang diajukan SKTP seperti contoh format di atas;
8. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Dosen dari dosen yang diajukan (bermaterai
6000).
(Berkas persyaratan point 1 – 8 dimasukkan kedalam map dan dikirim secara kolektif ke
Kopertais Wilayah XIV Mataram)

Selain mengirim berkas tersebut di atas, masing-masing dosen harus mengisi form
pendaftaran (google form) pengajuan SKTP yang sudah kami sediakan di laman
website : www.kopertias14.or.id, jika belum mengisi form pendaftaran, berkas
pengajuan SKTP yang bersangkutan belum bisa diproses.