LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

NOMOR 31 TAHUN 2019
TENTANG
SISTEM INFORMASI PUSKESMAS
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
(Formulir Data Kepegawaian

Foto

Berwarna

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

URAIAN DATA
F. SUMBER DAYA MANUSIA Setiap pegawai Puskesmas (Aparatur Sipil
KESEHATAN (Formulir Data Negara/THL/Honorer/PTT) wajib mengisi kartu
Kepegawaian) kepegawaian Puskesmas dan dilakukan perbaikan
jika ada perubahan data
1. Identitas Pribadi
1) Nomor Identitas
Kependudukan
2) Nomor Induk Pegawai
3) No. Seri Kartu Pegawai
4) Nama Lengkap (tanpa gelar)
5) Gelar di depan nama
6) Gelar di belakang nama
7) Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan
8) Tempat/tanggal lahir
9) Agama (1) Islam (4) Hindu
(2) Kristen (5) Budha
protestan (6) Khonghucu
(3) Katolik
10) Status Perkawinan (1) Belum Kawin (3) Cerai Hidup
(2) Kawin (4) Cerai Mati
11) Alamat
12) Alamat E-mail
13) Telp/HP
14) Tanggal berlaku STR
15) Tanggal berlaku SIP
16) Tanggal berlaku SIK
2. Riwayat Kepegawaian
1) Status Kepegawaian (1) ASN / PNS
(2) PPPK

1|Hal
 (3) Non ASN
2) TMT menjadi CPNS
3) TMT menjadi CPNS
4) Tanggal mulai melaksanakan
tugas
5) Tanggal berakhir
melaksanakan tugas (untuk
THL/honorer/Non ASN
lainnya)
6) Pendidikan pada waktu (1) SD Sederajat (4) D I (7) D IV
pengangkatan pertama (2) SLTP (5) D II (8) S 1
Sederajat (6) D III (9) S 2
(3) SLTA
Sederajat
7) Pendidikan tertinggi saat ini (1) SD Sederajat (4) D I (7) D IV
(sesuai SK Terakhir) (2) SLTP (5) D II (8) S 1
Sederajat (6) D III (9) S 2
(3) SLTA
Sederajat
8) Instansi Induk
9) Jenis Kepegawaian (1) PNS/ASN (5) Kontrak UPT
(2) PPPK (6) Kontrak
(3) Kontrak DInas Sukarela/Magang
(THL) (7) Internship
(4) PTT (8) Nusantara Sehat
Ponkesdes
10)
a. Golongan terakhir
b. TMT Golongan
c. Masa Kerja Golongan
11)
a. Nama tempat kerja
sekarang
b. Nama unit kerja
c. Tanggal mulai tugas di
unit kerja
d. Desa/Kelurahan
e. Kecamatan

2|Hal
I. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Pangkat/Jabatan Gaji Pokok
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

2. Riwayat Kenaikan Gaji Berkala

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Pangkat/Jabatan Gaji Pokok
Lama Baru Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan

3|Hal
 2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Akte Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal
Jabatan Institusi Perkawinan Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

4|Hal
 Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi

No NIK NIP** NAMA Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

5|Hal
 4. Saudara Kandung

Pekerjaan/ Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Jabatan Perkawinan

5. Bapak/ Ibu Mertua

Pekerjaan/ Posisi Status

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Jabatan Perkawinan

6|Hal
V. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal
Tanggal Mulai
Selesai

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Gresik, …… Desember 2019

         Yang membuat

Materai Rp.
6000

(……………………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.

7|Hal