F.

Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Ko
(Formulir Data Kepegawaian) mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan
perubahan data.

1 Identitas Pribadi
a. NIK
b. NIP/NRP
c. No. Seri Kartu Pegawai
d. Nama Lengkap
e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama

g. Jenis Kelamin (1) Laki-laki
(2) Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir
i. Agama (1) Islam
(2) Kristen Protestan
j. Status Perkawinan (1) Belum kawin
(2) Kawin

k. Alamat
l. Alamat e-mail
m. Telp/HP
n. Tanggal berlaku STR
o. Tanggal berlaku SIP
p. Tanggal berlaku SIK
2 Riwayat Kepegawaian
a. Status Kepegawaian (1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
(2) ASN non PSN
[3] non ASN
b. TMT menjadi CPNS
c. TMT menjadi PNS
d. Tanggal mulai melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir melaksanakan

tugas (untuk tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu (1) SD

pengangkatan pertama (2) SLTP
(3) SLTA

Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki (1) SD
saat ini (2) SLTP
(3) SLTA

Kode SDMK *)
h. Instansi Induk
i. Jenis Kepegawaian (1) PNS
(2) PPPK
(3) PTT Pusat
(4) PTT Daerah
(5) Kontrak Pusat

j. 1) Golongan terakhir
2) TMT Golongan
3) Masa Kerja Golongan
 k. 1) Nama tempat bekerja sekarang
2) Nama unit kerja
3) Tanggal mulai tugas di unit kerja
4) Desa/kelurahan
5) Kecamatan
6) Kabupaten/Kota
7) Provinsi

3 Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat
1 2

4 Riwayat Pendidikan
No. Jenjang Pendidikan
1 2

5 Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan
1 2

6 Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
No. Nama Pelatihan Kode pelatihan
1 2 3

7 Pelatihan Teknis/Fungsional

No. Nama Pelatihan Kode pelatihan

1 2 3

8 Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR)
1 2

9 Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP)
1 2

10 Penghargaan

No. Nama Penghargaan Tahun

11 Keluarga
1 2 3
 a Identitas istri/suami

1) Nama

2) Tanggal lahir

3) Tanggal perkawinan
4) Pekerjaan
5) No. Seri KARIS/ KARSU
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

No. Nama Tanggal Lahir

1 2
Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
uskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada

(3) Katolik (5) Budha (6) Khonghucu

(4) Hindu
(3) Cerai
Hidup
(4) Cerai
Mati

N)-PSN

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6) D III (9) S2

(4) DI (7) D IV (10) S3

(5) DII (8) S1
(6) D III (9) S2

(6) Kontrak Daerah

(7) Kontrak Sukarela
(8) Residen
(9) Internship
(10) Nusantara Sehat
 Golongan/Ruang
3

Kode sekolah/
Jurusan/ Bidang Kode program studi perguruan
3 4 tinggi
5

Unit Kerja Struktural/Fungsional

3 4

Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama

4 5 pelati
6
han

Tempat pelaksanaan Tanggal pelaksanaan Lama pelatihan

4 5 6

Tanggal penerbitan STR

3

Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP

3

Instansi Yang
Mengeluarkan

Penghargaan
4
 Jenis
ahir
Kelamin
3