NO URAIAN DA

F. Sumber Daya Manusia Kesehatan Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil N

(Formulir Data Kepegawaian) kartu kepegawaian puskesmas dan dilakuk

1. Identitas Pribadi

a. NIK 1801065304750000

b. NIP/NRP 19750413 200604 2 012

c. No Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap Nita Arena Putri

e. Gelar di depan nama -

f. Gelar dibelakang nama SST

g. Jenis kelamin
(1) Laki-laki

(2) Perempuan √

h. Tempat/ Tanggal lahir Jambi,13-04-1975

i. Agama
(1) Islam √ (3) Katolik
(2) Kristen (4) Hindu
protestan

j. Status Perkawinan (1) Belum Kawin (3) Cerai hidup

(2) Kawin √ (4) Cerai mati

Jln. Lettu Rohani Rw 01 Rt 002,dusun Saba

k. alamat Selatan
 1. Alamat e-mail -

m. Telp/HP 0812-7100-6838

n. Tanggal berlaku STR Tuesday, April 13, 2021

p. Tanggal berlaku SIK -

o. Tanggal berlaku SIP Tuesday, April 13, 2021

2. Riwayat Kepegawaian
a. Status kepegawaian
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN √

(2) ASN non PSN

(3) non ASN

b. TMT menjadi CPNS Saturday, April 1, 2006

c. TMT menjadi PNS 01 Maret 2008

d. Tanggal dimulai melaksanakan tugas

e. Tanggal berakhir melaksanakan

tugas (untuk tenaga kontrak/honorer )
f. Pendidikan pada waktu
pengangkatan pertama
(1) SD (4) DI

(2) SLTP (5) DII

(3) SLTA √ (6)N DIII

Kode SDMK *)
g. pendidikan tertinggi yang dimiliki
saat ini
(1) SD (4) DI
 g. pendidikan tertinggi yang dimiliki
saat ini

(2) SLTP (5) DII

(3) SLTA (6)N DIII

Kode SDMK *)

h. instansi induk

j. 1) Golongan terakhir III/ b

2) TMT Golongan 01 Oktober 2019

3) Masa kerja golongan 10 tahun 5 bulan

k. 1) Nama tempat bekerja sekarang UPT PUSKESMAS WAY URANG

2) Nama unit kerja

3) Tanggal unit kerja

4) Desa Kelurahan Way Urang

5) Kecamatan Kalianda

6) Kabupaten/ kota Lampung Selatan

7) Provinsi Lampung

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan

1 2 3

1 Pengatur Muda II/a

2 Pengatur II/c
 3 Pengatur Tingkat I II/d

4 Penata Muda III/a

5 Penata Muda Tingkat I III/b

4. Riwayat Pendidikan
No. Jenjang pendidikan Jurusan/Bidang Kode program
studi

1 2 3 4

5. Riwayat Jabatan/Keududukan

No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural/Fungsio

1 2 3 4

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Nama Pelatihan Kode Tempat Tanggal Lama pelatihan
Pelatihan pelaksana pelaksanaan
No.
an

1 2 3 4 5 6
7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Nama Kode Tempat Tanggal
Pelatiha pelatiha pelsanaan pelaksana
No n n an Lama pelatihan Jumlah JPL

1 2 3 4 5 6 7

8. Registrasi

No. Nomor Surat Tanda Registrasi Tanggal pene

1 2 3

Perizinan
9.

No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal pen

1 2 3
10. Penghargaan

No. Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengel

1 2 3 4

11. Keluarga
a.
Identitas istri/suami
1) Nama
Irwan
2) Tanggal lahir
8 Desem
3) Tanggal perkawinan
3 Juli
4) Pekerjaan
TNI
5) No. Seri KARIS/KARSU
-
b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir

1 2

Zhifi Aliya Latifah Syah 28-Sep-11

 DATA
s (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib mengisi
smas dan dilakukan perbaikan jika ada perubahan

(6) Budha
(7) Khonghucu

ai hidup

ai mati

Rt 002,dusun Sabah Kering Kec. Kalianda Kab. Lampung

ASN)-PSN √

(7) D IV (10) S3

(8) S1

(9) S2

(7) D IV (10) S3
 (8) S1 √

(9) S2

RANG

TMT

01 Maret 2008

01 Oktober 2011
 01 Oktober 2013

Friday, April 1, 2016

01 Oktober 2019

Tahun lulus
Kode sekolah/
perguruan
tinggi

5 6

ruktural/Fungsional Eselon

4 5

Jumlah JPL

7
 Penyelenggara

Tanggal penerbitasn STR

Tanggal penerbitasn SIP

3
tansi Yang Mengeluarkan Penghargaan

Irwansyah

8 Desember 1975

3 Juli 2005

TNI-AD

Jenis Kelamin

perempuan