DAFTAR RIWAYAT HIDUP

UNIVERSITAS BORNEO
TARAKAN

Berkas :

KEPEGAWAIAN
Tahun 2015
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3x4

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap

2. N I K / NIDN

3. Pangkat Golongan

4. Tempat/Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

6. A g a m a

7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

8. Alamat Rumah a. Jalan / No.

b. Kelurahan

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9. Keterangan Badan a. Tinggi

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Warna Kulit

e. Darah

10. Kegemaran
(Hobby)

x). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

STTB/Tanda
Nama Kepala
Nama Lulus/Ijasah
No. Tingkat Jurusan Tempat Sekolah/Direktur/
Pendidikan Tanggal
Dekan/Promotor
Lulus

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. DI

5. DII

6. DIII

7. DIV

8. S1

9. S2

10. S3

11. Spesialis

12. Spesialis2

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

Ijasah/
Lamanya
Tanda
Tgl/Bln/Thn
No. Nam/Kursus/Latihan Lulus/ Surat Tempat Keterangan
s/d
Keterangan
Tgl/Bln/Thn
No. /Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Gol. Berlaku Surat Keputusan Peraturan

Ruang Terhitun Gaji yang
No. Pangkat
Penggajia g Mulai Pokok dijadikan
n Tanggal Pejabat Nomor Tanggal dasar

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Mulai Gol. Surat Keputusan

Jabatan/
No. dan Ruang Gaji Pokok
Pekerjaan
Sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Nama Negara/Instansi yang

No. Tahun Perolehan
Lencana Penghargaan Memberi

(1) (2) (3) (4)

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan ke Luar Negeri

No. Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

(1) (2) (3) (4) (5)

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2. Anak

Tanggal Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

3. Bapak/Ibu Kandung

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

4. Bapak/Ibu Mertua

No. Nama Tgl. Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan

(1) (2) (3) (4) (5)

5. Saudara Kandung

Jenis Tanggal
No. Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/ Umur
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah

Kedudukan Dalam Dalam Thn Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Thn Organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dalam Dalam Thn Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Thn Organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai

Kedudukan Dalam Dalam Thn Nama Pimpinan

No. Nama Organisasi Tempat
Organisasi s/d Thn Organisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No. Nama Keterangan Tanggal
Pejabat Nomor

(1) (2) (3) (4) (5)

1. Keterangan Berkelakuan Baik

2. Keterangan Berbadan Sehat

3. Keterangan yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

………................, ...................................

Yang Membuat,

(…………………………………)
PERHATIAN :
1.Harus dtulis dengan tanggan sendiri menggunakan huruf Kapital Balok dan Tinta Hitam
2.Jika ada yang salah menulis harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3.Kolom yang kosong dberi tanda.