DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas foto 4 x
6

I. KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap TUTY MAHAYANI ULFAH

2 NIP -

3 Pangkat dan golongan ruang -

4 Tempat lahir/tanggal lahir Mojokerto, 24 Juni 1979

5 Jenis kelamin Perempuan

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Menikah

a. Jalan Ds. Bancang

b. Kelurahan/Desa Pakis

8 Alamat rumah c. Kecamatan Trowulan

d. Kabupaten/Kota Mojokerto

e. Provinsi Jawa Timur

a. Tinggi (cm) 163

b. Berat badan (kg) 50

c. Rambut Hitam
Keterangan d. Bentuk muka Bulat
9
Badan
e. Warna kulit Sawo Matang

f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Memasak

*) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/Tanda Nama Kepala

No Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Lulus/Ijazah Tempat Sekolah/Direktur/
Tahun Dekan/Promotor
1 2 3 4 5 6 7
1 SD SDN Sumengko 1992 Sumengko

2 SLTP SMPN Jatirejo 1995 Jatirejo

3 SLTA SMAN Gondang 1998 Gondang

4 D.I
5 D.II STIT MOJOSARI PGSD 2006 Mojosari

6 D.III/Akademi
7 D.IV
8 S.1
9 S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
Profesi
13
..................

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya/ Ijazah/Tanda
Tgl/Bln/Thn Lulus/Surat
No Nama/Kursus/Latihan Tempat Keterangan
s.d. Keterangan
Tgl/Bln/Thn Tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

Berlaku Surat Keputusan Peraturan

Gol. Ruang terhitung yang
No Pangkat Gaji Pokok
Penggajian mulai Pejabat Nomor Tgl dijadikan
tanggal dasar
1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

Mulai Gol. Surat Keputusan

Gaji
No Jabatan/Pekerjaan dan Ruang
Pokok Pejabat Nomor Tgl
sampai Penggajian
1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama/Bintang/Satya Lencana
No Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang Memberi
Penghargaan
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

No Negara Tujuan Kunjungan Lamanya Yang Membiayai

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
1. Bambang wahyu Diono Mojokerto 13-3-1975 05-07-2005 Swasta -
D
 2. Anak

Jenis Tanggal
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1. Muhammad halabi yudiyana
3.Kamelia dwi yudiyani
2
4.Muhammad Zuvidar tri
2yudiyansyah

5. Bapak dan Ibu Kandung

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. Muhammad Abduh 13-03-1948 Pensiun ALM
2. Diana Murni 18-08-1959 ALM

6. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir/Umur
1 2 3 4 5
1. Ismanaji ALM
2. Siti Aisyah

7. Saudara Kandung

Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir/Umur
1 2 3 4 5 6
1. Yuni Diana Wati Perempuan 25-07-1977
S
2. Yani Endahwati Perempuan 26-01-1982
3.
4.
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan dalam Dalam Tahun Nama Pimpinan

No Nama Organisasi Tempat
Organisasi s.d. Tahun Organisasi
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor Tanggal
1 2 3 4 5
1 Keterangan berkelakuan baik
2 Keterangan berbadan sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh pemerintah.

Mojokerto, 04 Juli 2023

Yang Membuat,

( TUTY MAHAYANI ULFAH )

Perhatian :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah hanya dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, yang benar dituliskan di atas
atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)