I.

Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : SMK HAYAM WURUK
Ke : SMK TAMAN SISWA
MOJOKERTO

Pada Tanggal : 29 Agustus 2022

Hj. Daimatul Alfiyah,

S.Ag, S.Pd. M.M

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di
(Tempat Kedudukan : Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pejabat yang memberi perintah, jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
SMK HAYAM WURUK

Hj. Daimatul Alfiyah, S.Pd, S.Ag, M.M

VI. Catatan Lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : SMK HAYAM WURUK
Ke : SMK TAMAN SISWA
MOJOKERTO

Pada Tanggal : 29 Agustus 2022

Hj. Daimatul Alfiyah,

S.Ag, S.Pd. M.M

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di
(Tempat Kedudukan : Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pejabat yang memberi perintah, jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
SMK HAYAM WURUK

Hj. Daimatul Alfiyah, S.Pd, S.Ag, M.M

VI. Catatan Lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : SMK HAYAM WURUK
Ke : SMK TAMAN SISWA
MOJOKERTO

Pada Tanggal : 30 Agustus 2022

Hj. Daimatul Alfiyah,

S.Ag, S.Pd. M.M

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di
(Tempat Kedudukan : Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pejabat yang memberi perintah, jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
SMK HAYAM WURUK

Hj. Daimatul Alfiyah, S.Pd, S.Ag, M.M

VI. Catatan Lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : SMK HAYAM WURUK
Ke : SMK TAMAN SISWA
MOJOKERTO

Pada Tanggal : 30 Agustus 2022

Hj. Daimatul Alfiyah,

S.Ag, S.Pd. M.M

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di
(Tempat Kedudukan : Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tsb
Pada Tanggal : di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pejabat yang memberi perintah, jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala
SMK HAYAM WURUK

Hj. Daimatul Alfiyah, S.Pd, S.Ag, M.M

VI. Catatan Lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.