SMK HAYAM WURUK

Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

SURAT KEPUTUSAN

Berdasarkan hasil rapat dewan pendidik dan memperhatikan kriteria kelulusan peserta
didik tahun pelajaran 2022/2023 pada sekolah kami, Bersama ini kami laporkan bahwa peserta
didik kelas XII yang telah mengikuti Ujian Satuan Pendidikan (USP) dan atau penggantinya
sebagai berikut :
Jumlah Peserta Jumlah Peserta
No Kompetensi Keahlian Jumlah
Lulus Tidak Lulus
1 Asisten Keperawatan 15 15 -
2 Farmasi Klinis dan Komunitas 12 12 -
3 Multimedia 38 38 -
4 Teknik dan Bisnis Sepeda Motor 35 35 -
Jumlah Total 100 100
Berkaitan dengan kelulusan tersebut kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Blangko Ijazah untuk kurikulum 2013 sejumlah ……. Lembar, dengan rincian sebagai berikut :
1. Asisten Keperawatan : 15 Lembar
2. Farmasi Klinis dan Komunitas : 12 Lembar
3. Multimedia : 38 Lembar
4. Teknik dan Bisnis Sepeda Motor : 35 Lembar
JUMLAH : 100 Lembar

Atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, 3 Mei 2023

Mengetahui Kepala SMK Hayam Wuruk
Pengawas Pembina

Drs. Abdulloh Irokhi ,M.M Hj Daimatul Alfiyah, S.Ag,S.Pd,M.M

NIP. 196306241996011001 NIP.-
Disahkan dan disetujui Oleh :
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kabupaten dan Kota Mojokerto
Drs. Trisilo Budi Prasetyo, M.M.

Pembina Tk. I
NIP. 196510151993021002
SMK HAYAM WURUK
Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
 Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

BERITA ACARA
RAPAT PLENO KELULUSAN PESERTA DIDIK SMK HAYAM WURUK
Tahun Pelajaran : 2022/2023
Pada hari ini : Selasa
Tanggal : 2 Mei 2023
Pukul : 09.00 s.d. 10.30 Wib.
Bertempat di : SMK Hayam Wuruk
Diadakan rapat pleno kelulusan peserta didik kelas XII oleh Dewan Pendidik SMK
Hayam Wuruk untuk menentukan kelulusan peserta didik yang didasarkan pada Surat
Keputusan Kepala SMK Hayam Wuruk Nomor : 059/SMK.163/V/2023 TAHUN 2023.Tentang
Kriteria Kelulusan Peserta Didik SMK Hayam Wuruk tahun pelajaran 2022/2023. Rapat pleno
dipimpin oleh Kepala Sekolah.
Peserta Rapat berjumlah : 23 Orang terdiri atas :
1. Kepala Sekolah,
2. Wakil kepala sekolah,
3. Wali Kelas XII,
4. Guru,
5. Komite Sekolah, dan
6. Guru BK
sebagaimana daftar hadir terlampir.

Hasil Rapat Adalah sebagai berikut :

Peserta didik yang dinyatakan LULUS dan TIDAK LULUS
Jumlah Peserta Jumlah Peserta Jumlah Peserta
yang mengikuti dinyatakan dinyatakan
No Kompetensi Keahlian USP LULUS TIDAK LULUS

L P Jml L P Jml L P Jml

1. Asisten Keperawatan 3 12 15 3 12 15 -
2. Farmasi Klinis dan Komunitas 3 9 12 3 9 12 -
3. Multimedia 28 10 38 28 10 38 -
Teknik dan Bisnis Sepeda 35 35 35 35 -
4.
Motor
Jumlah 100 100 -

Demikian berita acara rapat kelulusan peserta didik Kelas XII Tahun Pelajaran
2022/2023 dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Kepala SMK Hayam Wuruk Notulis

Hj. Daimatul Alfiyah,S.Ag,S.Pd,MM Arfanin Nadhif,S.Pd

NIP - NIP -
 SMK HAYAM WURUK
Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

DAFTAR HADIR RAPAT PLENO

RAPAT KELULUSAN PESERTA DIDIK TAHUN PELAJARAN 2021/2022

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Hj. Daimatul Alfiyah,S.Ag,S.Pd,MM Kepala Sekolah
2 Cahyo Arie Wibowo, S.Pd Ketua Komite
3 Arfanin Nadhif, S.Pd Waka Kurikulum
4 M. Zainudin Halimi, M.Sy Waka Humas
5 Sutrisno Harianto,ST, MT Kaprog. TBSM
6 Okta Rahmawati, S.Farm,Apt Kaprog Farmasi
7 Arina Rismawati, S.Kep Ners Kaprog Keperawatan
8 M. Fahmi,S.Pd Kaprog Multimedia
9 Danti Riana,S.Kep Ners Wali kelas XII
10 Donny Dwi, S.Pd Wali kelas XII
11 Amalia Anggraeni,S.Pd Guru BK
12 Blirian Candra,S.Pd Guru BK
13 M. Fatkhur Rozi,S.Pd Guru
14 Titi Swandani,S.Pd Guru
15 Adelina Sukma, Amd Keb Guru
16 Baskhoro Adi,S.Pd Guru
17 Yusia Adetama, S.Kom Guru
18 Nurul Makiyah,S.Pd Guru
19 Khikma Mufida,S.Pd Guru
20 Eka Setyawati,S.Pd Guru
21 Ady Harma, S.Pd Guru
22 Eko Setyabudi, S.Pd Guru
23 June Alif,S.Pd Guru

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Kepala SMK Hayam Wuruk Notulis

Hj. Daimatul Alfiyah,S.Ag,S.Pd,MM Arfanin Nadhif,S.Pd

NIP - NIP –
 SMK HAYAM WURUK
Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

DAFTAR KELULUSAN PESERTA DIDIK

SMK HAYAM WURUK
JURUSAN ASISTEN KEPERAWATAN
KURIKULUM 2013 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Lulus/ Tidak
No NIS NISN Nama Siswa L/P
Lulus
1 0052846856 L Lulus
AKHMAD DEVIN MAULANA
2 0032656971 P Lulus
AZIZAH WAHYU MAFIDA
3 0052218599 P Lulus
DINA RENATA
4 0049007718 P Lulus
ELSA DEWI NAVIRA AGUSTINA
5 0047171887 P Lulus
FITRI FERDINA FATMAWATI
6 0032208314 P Lulus
IIN NUR WIJAYANTI
7 0052374956 P Lulus
IMELDA DIAH AYU ANGGREINI
8 0051958189 P Lulus
INES SILSABILA
9 0046732660 L Lulus
Kelfin Galeh Ardita
10 0057476352 P Lulus
LUCKY NIS FARIANTI
11 0049141514 L Lulus
Rafael Nuh Pengan
12 0052693421 P Lulus
RANI FITHRIANI
13 0046808112 P Lulus
RANI WAHYUNI
14 0048457803 P Lulus
SOVIA INDAH AMBARWATI
15 0047730045 P Lulus
VELINDA NUR HIDAYAH

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Pengawas Pembina Kepala SMK Hayam Wuruk

Drs. Abdulloh Irokhi ,M.M Hj Daimatul Alfiyah, S.Ag,S.Pd,M.M

NIP. 196306241996011001 NIP.-

SMK HAYAM WURUK

 Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

DAFTAR KELULUSAN PESERTA DIDIK

SMK HAYAM WURUK
JURUSAN FARMASI KLINIS DAN KOMUNITAS
KURIKULUM 2013 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Lulus/ Tidak
No NIS NISN Nama Siswa L/P
Lulus
1 3053132103 P Lulus
Adinda Siti Mulya Billa
2 0037057633 L Lulus
Afdal Samsul Afandi
3 0044909195 P Lulus
Arini Bachtiar
4 0058342855 L Lulus
Bagas Andrianto Dwi Putra
5 0059768300 P Lulus
BEBI NUR HIKMAH FEBRIANTI
6 3044755033 P Lulus
DIAN EKA KRISNAWATI
7 0043701888 P Lulus
HENNY FATUL ALIFAH
8 0051874442 P Lulus
INTAN MARDIANTI
9 0053863834 P Lulus
Intan Nur Anisah
10 0043292790 L Lulus
MUHAMMAD FAHRIZAL FIRDAUS
11 0055974221 P Lulus
SHYNTA ELLY PURWANTI
12 0045741643 P Lulus
UMI HAJAR

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Pengawas Pembina Kepala SMK Hayam Wuruk

Drs. Abdulloh Irokhi ,M.M Hj Daimatul Alfiyah, S.Ag,S.Pd,M.M

NIP. 196306241996011001 NIP.-

SMK HAYAM WURUK

 Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

DAFTAR KELULUSAN PESERTA DIDIK

SMK HAYAM WURUK
JURUSAN MULTIMEDIA
KURIKULUM 2013 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Lulus/ Tidak
No NIS NISN Nama Siswa L/P
Lulus
1 0052155886 L Lulus
ACHMAD ANANDA RENALDI
2 0054416264 L Lulus
ACHMAD YAZID AFANDI
3 0059558834 L Lulus
AFTON WILDANI
4 0051849323 L Lulus
AHMAD HILDAN ALFIKRI PRATAMA
5 0057814297 P Lulus
AINAYAH FATIKHA
6 0058139011 P Lulus
APRILIA DWI SUSANTI
7 0048586653 L Lulus
BAGAS RESTU AJI SAPUTRA
8 0057117697 L Lulus
BAYU FIRNANDA
9 0048881811 L Lulus
Bayu Sudrajad
10 0059037054 L Lulus
DIMAS KRISTANTO
11 0045261039 L Lulus
EKA BAYU ROMADLONI
12 0052408239 P Lulus
EKA DELLA MARCELIA
13 0052038175 P Lulus
Fadila Rahma Suwanti
14 0051176198 L Lulus
FITRA ARDY AN SYAH
15 3048604222 L Lulus
HANDIKA YUDHA MAULANA
16 0059583650 L Lulus
KHIYARUDDIN MASYA ARGHOBI
17 0046727416 L Lulus
MAHENDRA MANDALA PUTRA
18 0052947769 P Lulus
MEISYA ISMATUL IZZA
19 0049011801 L Lulus
MIFTAKHUL RIZKI
20 0048844463 L Lulus
MOCHAMAT RIZKI DWI SAPUTRA
21 0046358140 L Lulus
MOHAMMAD DANIEL PRATAMA
22 0044794484 L Lulus
Mokh. Gigih Tabah Prasetyo
23 0054521721 L Lulus
Mukamat Ivan Ardiansyah
24 0042981001 L Lulus
Mukhammad Syach Roni
25 0059023800 L Lulus
MUKHAMMAD YUDISTIRA ARDIANSYAH
26 0054518896 P Lulus
NAJWA ELSHA AYU
27 0049470615 P Lulus
OKTAVIA IMANDA PUTRI
 28 0047235066 L Lulus
REVANTINO HARIS JANUARTA
29 0049957038 L Lulus
Rifano Arzeti Pratama Susanto
30 0044471808 L Lulus
ROY BAYU KURNIAWAN
31 0058692538 L Lulus
RYO NUR FAQIH
32 0052931699 P Lulus
SANIA ANDINI
33 0049816687 L Lulus
SEPTIAN TRI INDRA PRASTYO
34 0051563902 P Lulus
SITI FATIMAH
35 0046295918 L Lulus
SULIS SETIAWAN
36 0053597509 P Lulus
SUSANTI LAILATUL FITRIYA
37 0042223983 L Lulus
OKTA ANDRIYANTO
38 0000710283 L Lulus
Marga Anugrah Putra Tama

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Pengawas Pembina Kepala SMK Hayam Wuruk

Drs. Abdulloh Irokhi ,M.M Hj Daimatul Alfiyah, S.Ag,S.Pd,M.M

NIP. 196306241996011001 NIP.-

SMK HAYAM WURUK

Jln. Raya Dlanggu – Pacet, Ds. Pugeran, Kec.Gondang , Kab. Mojokerto, Kode Pos 61372
 NIPS: 188.45/604/HK/416-012/2015 NIOPS : 421/2454/416-101.Dikmen/2015 NPSN69904242
Telp 0321-6830128, Email : smkhayamwuruk.shw@gmail.com Fax (0321) 6830128

DAFTAR KELULUSAN PESERTA DIDIK

SMK HAYAM WURUK
JURUSAN TEKNIK DAN BISNIS SEPEDA MOTOR
KURIKULUM 2013 TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Lulus/ Tidak
No NIS NISN Nama Siswa L/P
Lulus
1 0047975866 L Lulus
AGUNG KURNIAWAN
2 0047178237 L Lulus
AGUS KHUDHONI
3 0048348023 L Lulus
Akhmad Naufal Rozaq
4 0057866490 L Lulus
Akhmad Trio Maulana
5 0046501697 L Lulus
Benny Ari Perwira
6 0058274594 L Lulus
Celvin Putra Pratama
7 3046734292 L Lulus
Dimas Budi Saputra
8 0048706687 L Lulus
EGA ARZANDO FIRMANSYAH
9 0042002391 L Lulus
Fafan Aldy Prayoga
10 0034720197 L Lulus
Farid Tri Agus Rianto
11 0037352897 L Lulus
Firman Primadi
12 0054748848 L Lulus
Handika Eka Putra
13 0034887694 L Lulus
HENDRA IRAWAN
14 0052576651 L Lulus
IVAN RAHMATULLOH
15 0056270577 L Lulus
JOKO SUWITTO
16 0045562466 L Lulus
KAKA SAPUTRA
17 3042748619 L Lulus
Leo Rivanno
18 0055770090 L Lulus
Lutfi Ahmad Syafi'i
19 0050974154 L Lulus
M TOROVIAN TOBIBURROKHMAN
20 3048033489 L Lulus
M. Choirul Musthofa
21 0049545471 L Lulus
Moch. Faris Eko Indarto
22 0057748320 L Lulus
MOH. SLAMET ARIFAN
23 0051946427 L Lulus
MOKHAMMAD AGUS MAULANA
24 0045410340 L Lulus
MUHAMAT SAIFUL
25 3048852151 L Lulus
MUHAMMAD ARIF AL AROF
26 3050922005 L Lulus
Muhammad Basori
27 3048625446 L Lulus
MUHAMMAD CHANDRA REDHANI NURSASI
28 0048399941 Muhammad Faisal Andrianto L Lulus
 29 0056740836 L Lulus
Prayoga Pangestu Sugiono
30 0045770364 L Lulus
SENDI SEPTIANO NUGROHO
31 0043001030 L Lulus
SEPTIAN DWI HERDANA
32 0035467897 L Lulus
Suryadani
33 0046344077 L Lulus
Wahyu Rahmatulloh Danu Adji
34 0056223762 L Lulus
Yhogi Ardiansah
35 0036995064 L Lulus
Zainul Aditya

Mengetahui Mojokerto, 3 Mei 2023

Pengawas Pembina Kepala SMK Hayam Wuruk

Drs. Abdulloh Irokhi ,M.M Hj Daimatul Alfiyah, S.Ag,S.Pd,M.M

NIP. 196306241996011001 NIP.-
 DAFTAR KOLEKTIF NILAI UJIAN SEKOLAH TINGKAT SMK
TAHUN PELAJARAN 2022/2023
KOMPETNSI KEAHLIAN:…………….
(diambilkan dari format aplikasi yang sudah saya bagikan dan sudah diisi)

LAMPIRAN
1. Fc. SK. Kepala Sekolah
2. Fc. SK Kriteria Kelulusan (yang diterbitkan Satuan Pendidikan)
3. Fc. Piagam Akreditasi Sekolah
4. Fc. Ijin Operasional (Untuk Sekolah Swasta)
5. Pakta Integritas