BIODATA STAF MEDIS KONTRAK

UPT PUSKESMAS BATU BUA

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap :
2. Nomor Kependudukan (NIK) :
3. No. BPJS/KIS :
4. No. Tanggal NPWP :
Tanggal NPWP :
5. Tempat Lahir /Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama :
8. Status Perkawinan :
9. Jenis Kepegawaian :
10. No. STR / Tgl STR :
11. Tanggal Kadaluarsa STR :
12. No. SIP / Tgl SIP :
13. Tanggal Kadaluarsa SIP
14. Alamat Kantor :
No. Telpon :
15. Alamat Rumah :
No. Telpon Rumah / HP :
16. Posisi Staf saat ini :
17. Unit Kerja :
18. Instansi Induk :
19. Tugas Tambahan Staf :
20. Alamat Email :
*) Coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Umum
No. Nama Pendidikan Jurusan No. Ijazah Tgl/bln/thn
1.
2.
3.
4.
2. Riwayat Pelatihan
No
Nama Diklat Nomor Jam Tgl/bln/thn
. Pelajaran
1.
2.
3.
3. Pengalaman Kerja

No Nama Diklat Nomor Jam Tgl/bln/thn

Pelajaran
1.
III. PENGALAMAN KUNJUNGAN KE LUAR NEGERI

No Tujuan
Negara Lamanya Yang membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5
1.

2.

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri / Suami

No. Nama / NIP Tempat Lahir Tanggal Tanggal Pekerjaan

(Kabupaten) Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6
1.
2. Anak

No. Nama Jenis Tempat Lahir Tanggal Sekolah/

Keterangan
Kelamin (Kabupaten) Lahir Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3. Bapak dan Ibu Kandung

No. Nama Tempat Lahir Tanggal

Pekerjaan Keterangan
(Kabupaten) Lahir
1 2 3 4 5 6
1.
2.
4. Bapak dan Ibu Mertua

No. Nama Tempat Lahir Tanggal

Pekerjaan Keterangan
(Kabupaten) Lahir
1 2 3 4 5 6
1.
2.
5. Saudara Kandung

No. Nama Jenis Tempat Lahir Tanggal

Pekerjaan Keterangan
Kelamin (Kabupaten) Lahir
1 2 3 4 5 6 7
1.
2.
3.
4.
5.
6.

VIII. KETERANGAN BERORGANISASI

No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Dalam Th. Pekerjaan Nama Pimpinan
Organisasi s/d Th. Organisasi
1 2 3 4 5 6
1.
2.

Puruk Cahu, 4 Januari 2018

Yang membuat,

………………………