Form Permohonan

Nomor : Lepas
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis

Kepada Yth : Direktur RSUD Puruk Cahu

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Strata Kedokteran :
Dengan ini mengajukan permohonan pengeluaran surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis kepada Direktur, sebagai staf medis pada Rumah Sakit Umum Daerah
Puruk Cahu.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 2019

Pemohon,

dr.

Berkas yang dilampirkan :

1. Form Kredensialing
2. Form Permohonan Rincian Kewenangan Klinis