Form Rekomendasi Kredensial

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU
KOMITE MEDIK
Jl. A. Yani No. 497 Puruk Cahu 73911 Telp. (0528) 31300
e-Mail: rsudpurukcahu@gmail.com

Nomor : /KOMDIK/RSUDPC/V/2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis Staf Medis

Kepada Yth : Direktur RSUD Puruk Cahu

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Mengenai permohonan dr. sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi kompetensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami
merekomendasikan untuk memberikan rincian kewenangan klinis sebagai staf agar dapat
bekerja pada RSUD Puruk Cahu.
1. Yang bersangkutan bersedia bekerja dan mengabdi di RSUD Puruk Cahu serta tunduk
terhadap berbagai peraturan didalamnya.
2. Yang bersangkutan dianggap mampu dan memenuhi kriteria persyaratan sebagai staf
medis di RSUD Puruk Cahu.
3. Yang bersangkutan dianggap memiliki kompetensi, kemampuan, dan keahlian yang
memenuhi persyaratan untuk diberikan Surat Penugasan Klinis beserta hak dan
kewajiban untuk melakukan pelayanan sebagai Dokter Umum di RSUD Puruk Cahu.
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Puruk Cahu, 2019

Menyetujui,
 Komite Medik Sub Komite Kredensial
Ketua, Ketua,

dr. Debi Rumondang Siregar, Sp. THT-KL dr. I Ketut Subhawa, M.Biomed, Sp. B

Berkas yang dilampirkan :

1. Form Kredensialing
2. Form Permohonan Rincian Kewenangan Klinis