PERMOHONAN IJIN

Tarakan, .................. 2015

Kepada Yth.
Rektor Universitas Borneo Tarakan
Cq.Wakil Rektor
Bidang Umum,Perencanaan dan
Keuangan
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
NIK/NIDN/NIP : ...........................................
Pangkat/Gol.Ruang : ..........................................
Bagian : ...........................................
Unit Kerja : ...........................................
Dengan ini mengajukan permohonan Ijin mulai tanggal .......................................... dikarenakan
adanya ..............................
Demikian permintaan ijin ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya,atas
bantuan dan kerjasama diucapkan terimah kasih.

Hormat Saya,

.......................................
NIK/NIDN/NIP

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN

Cuti yang diambil dalam tahun ATASAN LANGSUNG :
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti karena alasan Penting :
5. Keterangan Lain – lain :
........................................

KEPUTUSAN PEJABAT
YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

................................