FORM PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM PPSDMK TAHUN 2021

URAIAN DATA
Setiap pegawai puskesmas (Aparatur Sipil Negara/Kontrak/Honorer) wajib
F. Sumber Daya Manusia Kesehatan (Formulir
mengisi kartu kepegawaian puskesmas dan dilakukan perbaikan jika ada
Data Kepegawaian)
perubahan data.
1. Identitas Pribadi

a. NIK 3571014504890000

b. NIP/NRP 1.98904052020122E+017

c. No. Seri Kartu Pegawai

d. Nama Lengkap Dewi Kumalasari

e. Gelar di depan nama

f. Gelar di belakang nama Amd. Keb

(1) Laki-laki
g. Jenis Kelamin
(2) Perempuan

h. Tempat/tanggal lahir Malang, 05 April 1989

(1) Islam (3) Katolik (5) Budha

i. Agama
(2) Kristen Protestan (4) Hindu (6) Khonghucu
(1) Belum kawin (3) Cerai Hidup
j. Status Perkawinan
(2) Kawin (4) Cerai Mati

k. Alamat Jl. Sudanco Supriyadi gg. Dkk 2B Mojoroto Kota Kediri

l. Alamat e-mail adinda.dewikumalasari@gmail.com

m. Telp/HP 81217242427

n. Tanggal berlaku STR 4/5/2024

o. Tanggal berlaku SIP 4/5/2024

p. Tanggal berlaku SIK

2. Riwayat Kepegawaian
(1) Aparatur Sipil Negara (ASN)-PSN
a. Status Kepegawaian (2) ASN non PSN
[3] non ASN

b. TMT menjadi CPNS 12/1/2020

c. TMT menjadi PNS

d. Tanggal mulai melaksanakan tugas 04 Januari 2021

e. Tanggal berakhir melaksanakan tugas

(untuk tenaga kontrak/honorer)

f. Pendidikan pada waktu pengangkatan

(1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
pertama
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Kode SDMK *)
g. Pendidikan tertinggi yang dimiliki saat ini (1) SD (4) DI (7) D IV (10) S3
(2) SLTP (5) DII (8) S1
(3) SLTA (6) D III (9) S2
Kode SDMK *)
h. Instansi Induk

(1) PNS (6) Kontrak Daerah

(2) PPPK (7) Kontrak Sukarela

i. Jenis Kepegawaian (3) PTT Pusat (8) Residen

(4) PTT Daerah (9) Internship

i. Jenis Kepegawaian

(5) Kontrak Pusat (10) Nusantara Sehat

 j. 1) Golongan terakhir 2C

12/1/2020
2) TMT Golongan

3TAHUN 0 BULAN
3) Masa Kerja Golongan

k. 1) Nama tempat bekerja sekarang PUSKESMAS PUNCU

2) Nama unit kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI

3) Tanggal mulai tugas di unit kerja 04 Januari 2021

DESA PUNCU
4) Desa/kelurahan

PUNCU
5) Kecamatan

KABUPATEN KEDIRI
6) Kabupaten/Kota

JAWA TIMUR
7) Provinsi

3. Riwayat Kepangkatan dan Golongan

No. Pangkat Golongan/Ruang TMT

1 2 3 4

PENGATUR 2C
12/1/2020

4. Riwayat Pendidikan
Kode program Kode sekolah/
No. Jenjang Pendidikan Jurusan/ Bidang Tahun Lulus
studi perguruan tinggi
1 2 3 4 5 6

5. Riwayat Jabatan/Kedudukan
No. Nama Jabatan Unit Kerja Struktural / Fungsional Eselon
1 2 3 4 5

6. Pelatihan Jabatan/Penjenjangan
Tempat Tanggal Lama
No. Nama Pelatihan Kode pelatihan Jumlah JPL
pelaksanaan pelaksanaan pelatihan
1 2 3 4 5 6 7

7. Pelatihan Teknis/Fungsional
Tempat Tanggal Lama Jumlah Penyelengga
No. Nama pelatihan Kode pelatihan
pelaksanaan pelaksanaan pelatihan JPL ra
1 2 3 4 5 6 7 8
8. Registrasi
No. Nomor Surat Tanda Registrasi (STR) Tanggal penerbitan STR
1 2 3

1602522192414460 14 JANUARI 2019

9. Perizinan
No. Nomor Surat Izin Praktik (SIP) Tanggal Penerbitan SIP
1 2 3

446/8046/418.25/2021 16-Apr-21

10. Penghargaan
No Nama Penghargaan Tahun Instansi Yang Mengeluarkan
1 2 3 4

11. Keluarga
a.
Identitas istri/suami

1) Nama HENNRY SUMANTRI

2) Tanggal lahir 2/12/1988

3) Tanggal perkawinan 10/28/2012

4) Pekerjaan POLRI

5) No. Seri KARIS/KARSU

b. Identitas Anak (semua anak yang sah secara hukum)

Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin
1 2 3
NABILA NUR AIDA
8/28/2013 P
MUHAMMAD AL RASYID
1/17/2021 L