KOMITE KEPERAWATAN

SUB KREDENSIAL
RSUD MAMUJU TENGAH
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Tingkat PK :
No. Telepon/E-mail : E-Mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampirkan bukti dokumen)
Nama Sekolah/
:
Lembaga
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 : Tahun lulus :
keatas)

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga /
: RSUD Mamuju Tengah
Instansi
Jabatan :

d. Data Permohonan Sertifikasi

 Untuk memperoleh SPK dan RKK
 Untuk naik ke jenjang karir selanjutnya
Tujuan asesmen :
 Pemulihan SPK dan RKK
 Lainnya
Skema sertifikasi : Unit
Kontek asesmen : Tempat kerja
Acuan pembanding : SOP
Tempat Uji Kompetensi :
*) Coret yang tidak sesuai
Tobadak, / / 20

Peserta

1
 KOMITE KEPERAWATAN
SUB KREDENSIAL
RSUD MAMUJU TENGAH
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Keterangan (standar
Kode Unit
No Judul Unit Kompetensi khusus/Standar
Kompetensi
internasional)

SOP

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti di bawah ini serta
cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid (Sahih), Authentic
(asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi untuk asesmen lanjut ***).
Bukti yang dipersyaratkan (Skema Kesesuaian Bukti Asesmen
Kode Unit
Sertifikasi) V A C S Lanjut
Ijazah
Sertifikat kompetensi
STR
SIP

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SK = Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda
WS = Wawancara dengan supervisor, teman sebaya atau klien
De = Demonstrasi pekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : ASESI
Nama

Tanda tangan

Catatan : ASSESOR
Nama I Putu Gede Swariawan, S.Kep., Ns

Tanda
Tangan