FORM 01 FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, asesi mencantumkan data pribadi.
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin :
Tingkat Perawat Klinik :
Pendidikan : , Tahun lulus:
Status Kepegawaian : Kontrak/ PNS
Alamat rumah :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian ini, asesi mencantumkan unit kompetensi yang akan diajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan berupa paket kompetensi sesuai tingkat Perawat Klinik (PK) asesi

No. Kode Unit Kompetensi Judul Unit Kompetensi

Paket Kompetensi PK .......

1 Kep.PK .......

ASESOR YANG DITUNJUK : ......................................................................................................

(sesuai daftar asesor)
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio
Pada bagian ini, asesi menuliskan Bukti pendukung yang relevan dengan area klinis asesi dan unit
kompetensi yang diusulkan.

Area Klinis Asesi dan Bukti (Yang Paling Relevan) Kesesuaian Bukti Keterangan
Unit Kompetensi (Diisi Oleh Asesor)
Paket Kompetensi PK ............. 1 ...................................................... 1. ..................... V= Valid
O= Otentik
Area Klinis................................ 2 ...................................................... 2. ..................... T= Terkini
M= Memadai
................................................ 3 ...................................................... 3. .....................
............................................... ....................................................... ......................

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
STR = Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku atau bukti sedang proses perpanjangan
SERKOM = Sertificat pelatihan, keahlian yang mendukung area klinis
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Asesi :
Rekomendasi dari Asesor :
Nama
Tanda tangan/Tgl.

Asesor :
Nama
Tanda Tangan/Tgl.

Keteranan :
Kolom rekomendasi diisi oleh asesor dengan pernyataan “Dapat atau tidak dilakukan penilaian lanjutan”