FORMULIR ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Asesi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kualifikasi perawat :
Pendidikan : , Tahun lulus:
No STR
No SIPP/SIPB
Lama Bekerja di : …..tahun/bulan
RSUD
Pengalaman : ….………………………….. type A/B/C/D
bekerja sebelumnya
di
Berapa lama : …... tahun/bulan
Surat ket kerja : Ada/tidak ada
SPK sebelumnya : Ada/Tidak ada, Jika ada di PK berapa? Pra PK, PKI, II,III,IV,V
:
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
sesuai rekomendasi Karu
Unit kompetensi yang diajukan berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) atau
Cluster
Kategori
No. kompetensi/kode Judul Unit Kompetensi
unit
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Portofolio

Pada bagian ini, anda diminta untuk menuliskan Bukti-bukti pendukung yang
relevan dengan unit kompetensi yang diusulkan.

Unit Kompetensi Bukti ( yang paling relevan ) Kesesuaian Keteranga

Bukti n

(diisi oleh
asesor )

NILAI ASESMEN

Hasil uji tulis Hasil Uji Hasil Uji wawancara Nilai asesmen
praktek/presentasi

Nilai Unsur Utama 75%x……=

Nilai Unsur tambahan 25%x……=
Pelatihan Seminar =5
Dibawah 5 jam = 20
5-10 jam = 40
11-20 jam = 60
>21 = 100
Nilai Akhir

Nilai batas Lulus untuk dikatakan kompeten PKI: 60 PKII:65 PKIII:70 PKIV:75 PKV:80
Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

IJAZAH = Ijazah
SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)
SKET = Surat Keterangan dari atasan

LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
KOMPETEN / BELUM KOMPETEN
Tanggal
Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal