RS __________________________________ RM........ /ASKEP......

/2015
Tanggal : 13/11/2023 Pukul : 21.15 WIB
A. Data Umum
Nama:
DOKUMEN ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl.Lahir :10-12-1965 L/P : L
GAWAT DARURAT TERINTEGRASI
No. RM :31.41.54

Penderita/ Rujukan

( ) Datang sendiri, diantar oleh :……………………………………………….

( ) Dikirim dari RS Betang pambelum Dengan pengantar dari paramedis / bidan/ perawat/ dokter

( ) Dikirim oleh polisi :………………………………………………………… Dengan/ tidak disertai permintaan visum Et Repertum

B. Kesehatan Umum Riwayat Alergi : Riwayat Alergi: ( ) tidak

Keluhan saat MRS / mekanisme kejadian :
Pada tanggal 13 November 2013 pasien dirujuk dari RS betang pambelum ke RSUD dr. DORIS SYLVANUS ( ) Ya: jenis alergi:
palangka raya pada pukul 17.33 WIB dengan keluhan nyeri dada dan sendi terasa ngilu ______________________

( ) Obat, jelaskan
_______________________
Riwayat Penyakit / Pengobatan : ( ) Makanan, jelaskan
____________________
( ) lain-lain, jelaskan
_____________________

C. Data Khusus
Prioritas Triage:  Biru  Merah  Kuning  Hijau  Putih  Hitam

(Prioritas 1)PERNAPASAN
JALAN NAPAS (Prioritas 2) (Prioritas 3)
SIRKULASI (Prioritas 4) (Prioritas
KETIDAK 5)
MAMPUAN (Prioritas 0)
KETERPAPARAN

(AIRWAY)
□ Bebas (BREATHING)
 Spontan (CIRCULATION)
Nadi :  Kuat □ Lemah Respon(DISABILITY)
: (EXPOSURE)
Jejas :  Tidak
D. PRIMARY
SURVEY

□ Gargling □ Tachipneu  Teratur □ Tidak teratur Sadar □ Nyeri □ Verbal □ Ya:

□ Stridor □ Dispneu CRT : □ < 2’  > 2’ □ Tidak merespon Lokasi:

……………………….
□ Wheezing □ Apneu Warna kulit: Normal □ Pucat Pupil : ……..………………………
……………………………
 Ronchi □ Ventilasi mekanik □ Kuning □ Isokor  Anisokor ……..

TD : 122
□ Terintubasi / 64 mmHgventilator
□ Memakai N : 54 : x/menit
Perdarahan □ Tidak ada R : Point
□ Pin 23 x/menit
□ Medriasis Temp : pada
Lengkapi 36 lampiran
°C
lembar anatomi tubuh.
STATUS TERKINI Keadaan Umum: STATUS LOCALIS
□ SpO2: …………..% □ Terkontrol □ Tidak terkontrol Reflek : ____/____
- Kepala : Bersih, tidak ada benjolan Dan konjungtiva anemis
- Leher Turgor kulit
: Leher tidak terdapat pembesaran : □ Baik
kelenjar tiroid□tidak
Buruk GCS : E___V___M___
ada pembengkakan
E. SECONDARY SURVEY

tidak ada jaringan parut.

- Thorax : Tidak dikaji PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Cor : Tidak dikaji Hasil Rontgen :

- Abdomen : Tidak ada benjolan Hasil Laboratorium :

- Extremitas : 5 5 - piting edema (+) 2

Hasil EKG :
5 5 - tidak ada kelemahan

- Lainnnya :
 Hasil CT Scan :

Konsultasi Spesialis : dr. Regy. Sp.PD

Dt
DIAGNOSA MEDIS :
Dr NRS
WBS
Acute Coroner Syndrome (ACS)

Resep Obat/ tindakan medis :

Inf. Nacl 0,9% 14 tpm 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Inj.Randitidin 1x 50mg 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
Inj. Ketorolac 1x30mg Nyeri : ( ) Tidak ( ) Ya, Skala : 5 NRS/WBS
_____________
Lokasi nyeri : nyeri pada dada
nnnn_________________________________________
Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul
( ) Terus-menerus
Lama nyeri : 1-2 menit
n__________________________________________
Menjalar : ( ) Tidak ( ) Ya, ke :
_________________________

PENILAIAN RESIKO JATUH

Skor Resiko Jatuh □(Skala Humpty Dumpty) : Skor 9 (resiko jatuh rendah)
□(Skala morse) □ (Skala Sydney) : _______________________________________

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah perkawinan :  tidak ada □ ada : Cerai / istri baru / simpanan / lain-lain : ........................................................................
Mengalami kekerasan fisik :  tidak ada □ ada Mencederai diri / orang lain : □ pernah  tidak pernah
Trauma dalam kehidupan :  tidak ada □ ada Jelaskan : .......................................................................................................................
Gangguan tidur :  tidak ada □ ada
Konsultasi dengan :  tidak ada □ ada
psikologi/psikiater
SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

Status Pernikahan □ Single  Menikah □ Bercerai □ Janda / Duda

Anak □ Tidak ada  Ada, jumlah anak : 2

Pendidikan terakhir □ SD □ SMP  SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lainnya

Warga negara  WNI □ WNA

Pekerjaan □ PNS  Swasta □ TNI / Polri □ Tidak Bekerja

Pembiayaan kesehatan □ Biaya sendiri  Asuransi □ Perusahaan

Tinggal bersama  Suami / Istri □ Anak □ Orang tua □ Sendiri □ Lainnya

Nama : Ny. S No. Telepon : .........................................................

Kebiasaan □ Merokok □ Alkohol □ Lainnya : ............. Jenis dan jumlah per hari : ...................................
Agama □ Hindu  Islam □ Budha □ Kristen □ Katolik □ Kong Hu Cu □ Lain-
lain
Perlu Rohaniwan □ Ya □ Tidak, Jelaskan

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

1. Kurang pengetahuan tentang : Tidak

2. Kemampuan berkomunikasi :  Normal □Serangan awal gangguan bicara, kapan: ………………...

ASSESSMEN FUNGSIONAL (Bartel Indeks)

No FUNGSI KETERANGAN SKOR No FUNGSI KETERANGAN SKO

R
1 Mengontrol BAB Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah tempat Tidak mampu 0

(perlu enema) inkontinen

Kadang-kadang 1 dari tidur ke duduk Perlu banyak bantuan untuk 1

(1 x seminggu)
Kontinen teratur 2 bisa duduk
Bantuan (2 orang)
minimal 1 orang 2
2 Mengontrol BAK Inkontinen atau pakai kateter 0 Mandiri 3

dan tak terkontrol

Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi / berjalan Tidak mampu 0

(max 1 x 24 jam)
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan kursi roda 1
3 Membersihkan diri Butuh pertolongan orang lain 0 Berjalan dengan bantuan satu 2
Mandiri 1 Mandiri 3
(lap muka, sisir

4 Penggunaan
rambut, sikattoilet,
gigi) Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaian Tergantung orang lain 0

pergi ke dalam dari orang pertolongan

Perlu lain pada 1 (Memakai baju) Sebagian dibantu 1

WC (melepas, beberapa aktivitas terapi, (mis : mengancing baju)

memakai celana, dapat mengerjakan sendiri

menyeka, menyiram) Mandiri

beberapa aktivitas yang lain 2 Mandiri 2
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik turun tangga Tidak mampu 0
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1

memotong
Mandiri makanan 2 Mandiri 2

10 Mandi Tergantung orang lain 0

Mandiri 1
SKOR TOTAL : ( ) Mandiri (20), ( ) Ketergantungan ringan (12-19), ( ) Ketergantungan sedang (9-11), ( ) Ketergantungan berat (5-8),
( ) Ketergantungan total (0-4)
PENAPISAN KULIT (SKALA NORTON)

Kondisi fisik Kondisi mental Aktifitas Mobilisasi Gangguan perkemihan

Bagus 4 Sadar 4 Mobilisasi baik 4 Bebas 4 Tidak ada gangguan 4

Kurang 3 Apatis 3 Berpindah dengan bantuan 3 Ada keterbatasan 3 Hilang timbul 3

Jelek 2 Bingung 2 Menggunakan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Frekuensi urin 2

Sangat jelek 1 Stupor 1 Menggunakan brancard 1 Tidak bisa bergerak 1 Beser 1

Nilai : ( ) Resiko sangat tinggi (< 10) ( ) Resiko tinggi (10-14) ( ) Resiko sedang (15-18) () Resiko rendah (>18)

SKRINING NUTRISI dengan MST (Malnutrisi Screening Tools)

Berat Badan (BB) sekarang : 84 kg 2. Apakah nafsu makan Anda berkurang?

IMT : ______  Tidak 0
BB Biasanya : ______ kg □ Ya 1
Tinggi Badan (TB) : 162 cm
1. Apakah Berat Badan (BB) Anda menurun
Total Skor 1
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
□ Tidak 0 Nilai MST : □ Resiko Rendah (MST = 0-1)
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan Anda? □ Resiko Sedang (MST = 2-3)
□ 1 – 5 kg 1 □ Resiko Tinggi (MST = 4-5)
□ 6 – 10 kg 2 Catatan :
□ 11 – 15 kg 3 * Bila pasien beresiko tinggi (MST 4-5) dengan penyakit DM, batu ginjal,
□ > 15 kg 4 batu ginjal/jantung, kanker, stroke, hati, HIV, TB, gangguan saluran
□ Tidak yakin 2 cerna, geriatric dan pediatric dirujuk ke ahli gizi

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT G. RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Keefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi trakeobronkial, adanya
benda asing pada jalan napas, sekret tertahan di saluran napas.
2. Resiko aspirasi b.d. trauma wajah, mulut atau leher, penurunan tingkat
kesadaran, peningkatan tekanan intragastrik.
3. Ketidakefektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan
otot pernapasan, kerusakan otot rangka.
4. Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan kapasitas darah membawa
oksigen,ketidakseimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus.
5. Penurunan curah jantung b.d. perubahan kekuatan jantung dalam
melawan kontraksi otot jantung, menurunnya keluaran jantung,
penurunan isi sekuncup yang disebabkan oleh masalah elektrofisiologis.
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral, cardiopulmonar, renal,
gastrointestinal, periferal) b.d. penurunan pertukaran sel, hipovolemia,
penurunan aliran darah arteri.
7. Kekurangan / resiko kekurangan volume cairan b.d. kehilangan volume
cairan aktif, kerusakan mekanisme regulasi.
8. Kelebihan volume cairan b.d. mekanisme regulasi yang terganggu.
9. Diare b.d. penyalahgunaan laxatif, proses infeksi, malabsorpsi.
10. Retensi urin b.d. obstruksi traktus urinarius, gangguan neurovaskular,
trauma, hipertofi blader prostat.
11. Nyeri akut, kronis b.d. spasme otot dan jaringan, trauma jaringan,
ketidakmampuan fisik kronik.
12. Hipertermia b.d. dehidrasi, peningkatan kecepatan metabolisme,
trauma, proses perjalanan penyakit.
13. Kerusakan mobilitas fisik b.d. kerusakan muskuloskletal dan
neuromuskular, kehilangan integritas struktur tulang, penurunan
□ Lakukan manuver jaw trust, head thilt dan chin lift.
□ Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle cricothyroidectomy.
□ Pasang OPA, NPA, ETT, stabilisasi cervical (collar brace).
□ Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik, ventilasi dengan
ventilator.
□ Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal canula, masker.
□ Monitor SaO2.
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik.
□ Monitor tingkat kesadaran secara periodik.
□ Monitor EKG.
□ Pasang infus, sampel darah, cek AGD.
□ Hentikan perdarahan, KIE banyak minum.
□ Berikan posisi semiflower.
□ Berikan posisi head up 30º
□ Pasang dower cateter untuk monitor cairan keluar.
□ Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau produk darah,
ekspander plasma.
□ Kaji turgor kulit dan membran mukosa mulut.
□ Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai kebutuhan.
□ Pasang NGT
□ Kumbah Lambung
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik distraksi, relaksasi.
□ Lakukan perawatan luka dengan teknik septik aseptik.
□ Berikan kompres hangat.
□ Berikan posisi semiflower bila tidak ada kontraindikasi.
□ Delegatif pemberian antipiretik.
 kekuatan dan ketahanan tubuh. □ Monitor intake dan output cairan.
14. Pk Anemia. □ Pasang spalk, lakukan imobilisasi.
15. Konstipasi b.d. diet, asupan cairan, tingkat aktivitas, kebiasaan defekasi. □ Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal dari fraktur.
16. Resiko jatuh b.d. penyakit, gangguan keseimbangan, penurunan status □ Pastikan pengaman terpasang dan rem tempat tidur terkunci dengan baik.
mental, penggunaan obat, penggunaan alkohol. □ Pasang gelang kuning pada pasien sebagai penanda pasien perlu
17. Resiko mencederai diri dan orang lain berhubungan dengan agresif. pengawasan.
18. Gaduh gelisah b.d. penyakitnya. □ Lakukan pengikatan pasien, kolaborasi obat penenang.
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................
................................................................................................................... □ ...................................................................................................................

NAMA
TENAGA KESEHATAN
TERANG/
TANGGAL PUKUL H. IMPLEMENTASI TENAGA KESEHATAN (PERAWAT, DOKTER,
TANDA
AHLI GIZI DLL)
TANGAN
 TENAGA KESEHATAN
NAMATERANG/
I. EVALUASI TENAGA KESEHATAN
TANGGAL PUKUL
(S.O.A.P) (PERAWAT, DOKTER,
TANDATANGAN
AHLI GIZI DLL)

J. INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN / PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN

MRS Di Ruang :

□ Foto Rontgen : .............................................. □Laboratorium : ........ lembar □EKG : ........ lembar

□ Obat-obatan :

Dipulangkan □ KIE □ Obat pulang □ Foto Rontgen □ Laboratorium □ Kontrol Poliklinik

Pulang Paksa □ KIE □ Tanda tangan pernyataan pulang paksa

Meninggal Dinyatakan meninggal pk. _____._____ WIB□ Surat keterangan meninggal

Minggat Dinyatakan minggat pk. _____._____ WIB □ Lapor Satpam □ Lapor MOD

□ Lapor Supervisi □ Lapor Humas

 Palangka Raya, ……………Pukul:...........WIB

Nama dan Tanda Tangan Dokter Jaga Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

( ..................................................................... ) ( ..................................................................... )

OBSERVASI KOMPREHENSIF

Tanggal

Jam

Nadi

Tensi Suhu 40

200 39

150 38

100 37
 50 36

Respirasi

Skala nyeri (0-10)

V
GCS
M

To
tal

R. Pupil Ka
/ki

Nama / Tanda tangan

OBSERVASI CAIRAN

MASUK KELUAR

Tanggal Jam Jenis Cairan No. Botol IV Oral/NGT Drain NGT Urine BAB