PMI Kota / Kab :

Hari / Tanggal :

Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :

Penilaian Dini
Nafas : Kuat / Lemah / Tidak Ada ( Frekuensi :________Kali/Menit)
Denyut Nadi : Kuat / Lemah / Tidak Ada ( Frekuensi :________Kali/Menit)
Tekanan Darah : mmHg
o
Suhu Tubuh : C
Warna Kulit :

Riwayat Penderita (KOMPAK) :

K: P:
O: A:
M: K:
CATATAN:

Tanda - Tanda Vital

Jam Nafas Nadi Tekanan Darah Suhu Kulit Ket.
(x/menit) (x/menit) (mmHg) (oC)

Arteri : Kiri \ Kanan (Proksimal / Distal)

Fraktur : Kiri \ Kanan (Proksimal / Distal)
Kapier : Kiri \ Kanan
Dislokasi : Kiri \ Kanan
Cedera Kepala : Ada \ Tidak Ada
Cedera Leher : Ada \ Tidak Ada

Penjelasan Tindakan :

Penolong,

______________________