Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 4.formulir Memilih DPJP

    Diunggah oleh

    REKAM MEDIS ARVITA
    5 tayangan1 halaman
    Dokumen ini adalah formulir keinginan pasien untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di rumah sakit. Formulir ini harus diisi oleh pasien atau kerabatnya yang menyatakan bahwa telah memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab dan memilih dokter tertentu untuk merawat pasien selama dirawat di rumah sakit tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    4.FORMULIR MEMILIH DPJP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini adalah formulir keinginan pasien untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di rumah sakit. Formulir ini harus diisi oleh pasien atau kerabatnya yang menyatakan bahwa telah memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab dan memilih dokter tertentu untuk merawat pasien selama dirawat di rumah sakit tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    5 tayangan1 halaman

    4.formulir Memilih DPJP

    Diunggah oleh

    REKAM MEDIS ARVITA
    Dokumen ini adalah formulir keinginan pasien untuk memilih dokter penanggung jawab selama dirawat di rumah sakit. Formulir ini harus diisi oleh pasien atau kerabatnya yang menyatakan bahwa telah memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab dan memilih dokter tertentu untuk merawat pasien selama dirawat di rumah sakit tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    NO.

    RM :
    Jln. Raya Tajem - Pasar Stan RT 04
    RW 44 Maguwoharjo Depok Sleman NAMA : L/P
    Yogyakarta 55282
    Telp. :(0274) 881229 /08157552 1009, TGL. LAHIR :
    Fax : (0274) 881229
    Email : rsia.arvitabunda@yahoo.com RUANG/ KELAS :
    FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP
    (DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
    Yang bertanda tangan dibawah ini :
    Nama : ..................................................................................................................
    Tanggal Lahir / Umur : ..................................................................................................................
    Alamat : ..................................................................................................................
    Sebagai diri sendiri/ Suami /Istri /Ayah/ Ibu/ Kakak /Adik / Teman/ Kerabat dari pasien :
    NO. RM : .................................................................................................................
    Nama : .................................................................................................................
    Tgl. Lahir : ................................................................................................................
    Ruang / Kelas : .................................................................................................................
    Alamat : .................................................................................................................
    Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
    1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien selama dirawat
    di RSKIA Arvita Bunda.
    2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ...................................................................
    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Sleman, ........................................
    Petugas Yang menyatakan,

    (....................................) (........................................)

    Revisi : 1 / September 2022 RM. 09

    Anda mungkin juga menyukai