Admin Apotek

Eti ket Obat
Etiket Putih
APOTEK MITRA SEHAT

Alamat : Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng Kec.
Labuapi, Lombok Barat
APJ : Apt. Topan Januansyah, S.Farm
No. SIPA :
NO. SIA :
Tgl : No :
Nama :
SEHARI...............X....................
Etiket Biru
APOTEK MITRA SEHAT

Alamat : : Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng Kec.
Labuapi, Lombok Barat
No. SIPA :
NO. SIA :
Tgl : No :
Nama :
OBAT LUAR / SERAHKAN DOKTER

Kartu Stok Obat
APOTEK MITRA SEHAT

Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng
Kec Labuapi, Lombok Barat
KARTU STOK OBAT

Nama Obat : ....................................
Tanggal Distributor Jumlah Jumlah Sisa Ket.

masuk keluar
Surat Pesanan Obat
Surat Pesanan Narkotika
Rangkap 1 (asli putih)

Model N.9
Lembar ke 1/2/3/4
SURAT PESANAN NARKOTIKA
No. SP :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :....................................................................................................................................................
Jabatan :....................................................................................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................................................................................
Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : .........................................................................................................................................
Alamat & No. Telepon : .........................................................................................................................................
Sebagai berikut :
Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek :
Lembaga :
............................,.................................20........
Pemohon,
(................................................................)
No. SIPA :
Rangkap 2 (copy merah muda)
Model N.9
Lembar ke 1/2/3/4
No. SP :
Nama :....................................................................................................................................................
Jabatan :....................................................................................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................................................................................

Sebagai berikut :

Apotek :
Lembaga :
............................,.................................20........
Pemohon,
(................................................................)
No. SIPA :
Rangkap 3 (copy kuning)
Model N.9
Lembar ke 1/2/3/4
No. SP :
Nama :....................................................................................................................................................
Jabatan :....................................................................................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................................................................................

Sebagai berikut :

Apotek :
Lembaga :
............................,.................................20........
Pemohon,
(................................................................)
No. SIPA :
Rangkap 4 (copy hijau)
Model N.9
Lembar ke 1/2/3/4
No. SP :
Nama :....................................................................................................................................................
Jabatan :....................................................................................................................................................
Alamat Rumah :....................................................................................................................................................

Sebagai berikut :

Apotek :
Lembaga :
............................,.................................20........
Pemohon,
(................................................................)
No. SIPA :
Surat Pesanan Psikotropika
Rangkap 1 (asli putih)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No. SP :
Nama : Apt. Topan Januansyah, S.Farm
Jabatan : Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Klinik Ar Raihan
Alamat Rumah : Jl. Guru Bangkol BTN Mekar Permai Blok E70 Pagesangan Timur, Mataram
Mengajukan pesanan obat jadi Psikotropika kepada :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
Sebagai berikut :
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama : APOTEK MITRA SEHAT
Alamat Lengkap : Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng Kec. Labuapi, Lombok Barat
NO. SIA :
............................,.................................20........
Pemohon,
(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

No. SIPA :
Rangkap 2 (copy merah muda)
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No. SP :
Mengajukan pesanan obat jadi Psikotropika kepada :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
Sebagai berikut :
Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Alamat Lengkap : : Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng Kec. Labuapi, Lombok Barat
NO. SIA :
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA :
Surat Pesanan Obat yang Mengandung Prekursor Farmasi
SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
No. SP :
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepaa :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah Sebagai berikut :
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk & Kekuatan sediaan Jumlah
Prekursor Farmasi
Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
NO. SIA : -
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA :

No. SP :
Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepaa :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
No. Nama Obat Zat Aktif Prekursor Farmasi Bentuk & Kekuatan sediaan Jumlah
Alamat Lengkap :Jl TGH Lopan Dusun Bagik Polak, Jerneng Kec. Labuapi, Lombok Barat
NO. SIA :
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA :
Surat Pesanan Obat-obat Tertentu
SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU

No. SP :
Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah Sebagai berikut :
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan sediaan Jumlah
Jenis obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

NO. SIA :
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA :
SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU

No. SP :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan sediaan Jumlah
Jenis obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

NO. SIA :
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA :
APOTEK MITRA SEHAT
Kec. Labuapi, Lombok Barat
Surat Pesanan Obat Reguler No. SIPA :
No.SIA :
........................, .........................20........ Kepada Yth :

..........................
Di,-
..........................
SURAT PESANAN
No:
Mengajukan pesanan obat-obatan/barang sebagai berikut :
No. Nama Obat/barang Jumlah Keterangan
Hormat kami,

No. SIPA:
APOTEK MITRA SEHAT

No. SIPA :
No. SIA :
........................, .........................20........ Kepada Yth :

..........................
Di,-
..........................
SURAT PESANAN
No:
Hormat kami,

No. SIPA:
Copy Resep
APOTEK MITRA SEHAT


No. SIPA :
No.SIA :
TURUNAN RESEP
Dari Dokter :.................................................................................
Tertulis Tgl. :...............................................................No. :.........
Nama Pasien :.................................................................................
R/
Pcc. Tanggal,.................................20.......
APOTEK MITRA SEHAT

No. SIPA : 19900123/SIPA_52.01/2022/1227
No.SIA : 176 / SIA/ LOBAR/ XI/2022
........................, .........................20........ Kepada Yth :

……...........................
Di,-
..........................
SURAT PESANAN
No:
Hormat kami,

No. SIPA: 19900123/SIPA_52.01/2022/1227
No. SP :
Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk & Kekuatan Jumlah
Prekursor Farmasi sediaan
NO. SIA : 176 / SIA/ LOBAR/ XI/2022
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA : 19900123/SIPA_52.01/2022/1227
SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

No. SP :

Nama Perusahaan : .........................................................................................................................................
No. Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan Sediaan Jumlah
NO. SIA : 176 / SIA/ LOBAR/ XI/2022
............................,.................................20........
Pemohon,

No. SIPA : 19900123/SIPA_52.01/2022/1227

Admin Apotek

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Admin Apotek

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Eti ket Obat

APOTEK MITRA SEHAT

APOTEK MITRA SEHAT

OBAT LUAR / SERAHKAN DOKTER

APOTEK MITRA SEHAT

KARTU STOK OBAT

Tanggal Distributor Jumlah Jumlah Sisa Ket.

Surat Pesanan Narkotika

Rangkap 1 (asli putih)

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Rangkap 2 (copy merah muda)

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Rangkap 4 (copy hijau)

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Rangkap 1 (asli putih)

Mengajukan pesanan obat jadi Psikotropika kepada :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

Rangkap 2 (copy merah muda)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Mengajukan pesanan obat jadi Psikotropika kepada :

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepaa :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT YANG MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepaa :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Jenis obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT –OBAT TERTENTU

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Jenis obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

........................, .........................20........ Kepada Yth :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

APOTEK MITRA SEHAT

........................, .........................20........ Kepada Yth :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

APOTEK MITRA SEHAT

APJ : Apt. Topan Januansyah, S.Farm

APJ : Apt. Topan Januansyah, S.Farm

........................, .........................20........ Kepada Yth :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

Mengajukan pesanan obat jadI Yang Mengandung Prekursor Farmasi kepada :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

(Apt. Topan Januansyah, S.Farm)

Anda mungkin juga menyukai