RS. DR.

MARZOEKI MAHDI BOGOR

LEMBAR ELECTRO CONVULSIVE THERAPY PREMEDIKASI

Nama : Tgl lahir : Ruang :

No.reg : Jenis Kelamin :L/P Kelas : Umum/BPJS/...
Diagnosa : Dokter pengirim :

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:

ECT ke- Tanggal Vital Sign Pre ECT

o
TD : / mmHg N: x/mnt RR: /mnt Temp: C
Thorax Cor Aritmia Murmur:
Pulmo Rh: / Wh: /
Abdomen Flat Meteorism Bu: +/- N
............ Extremitas Cyanosis: / Edema: /
ECT self test treatment Evaluasi Post ECT
En: J Tmr: s Hasil: Jadi/gagal k/u TD: N: RR: T:
Rencana ECT berikutnya: Tgl: TTD operator:
RS. DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

CHECK LIST TINDAKAN ECT PREMEDIKASI

Identitas Pasien Tim ECT Pelaksanaan

Nama : Operator ECT : Hari :
No.Reg :
Ruang : Dokter Anestesi : Tanggal :
Tgl lahir/umur :
Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-laki Perawat : Jam :
: : ECT ke :
Diagnosa
: :
Dokter pengirim : :

Terapi CPZ : mg KBZ : mg Depakote : mg

THP : mg Phenitoin : mg As. Valproate: mg
Haloperidol : mg Risperidone : mg Clobazam : mg
Diazepam : mg Clozapin : mg

Check List Prosedur Tindakan

1 Kesesuaian identitas pasien
2 Kesiapan tim ECT
3 Kesiapan alat dan bahan
4 Pemeriksaan fisik pasien
o
TB: BB: kg TD: / mmHg N: RR: x/mnt S: C O2: %
cm x/mnt
5 Pemasangan infus set NaCl RL D5 .............. Jam: tpm:
6 Injeksi pre medikasi Ranitidin : mg/iv, jam: Metoclopramid : mg/iv,jam:
7 Pemasangan elektroda ECT : Bilateral Bifrontal Right Unilateral ECG EEG
8 Tindakan anestesi, jam :
Tindakan ECT, jam :
Obs. konvulsi Self/Treath.resu Energy (J) Impedance (Ω) Duration Charge Freq. Pulse w. Curent
lts (sec) (mC) (Hz) (msec) (mA)
Jadi Gagal Self test at.220 Ω
Treath result St. Dy.
9 Jadi Gagal Self test at.220 Ω Dy.
Treath result St. Dy.
Jadi Gagal Self test at.220 Ω Dy.
Treath result St. Dy.
Durasi (sec) Laten: Tonik: Klonik: Total:
10 Resusitasi sampai nafas spontan
11 Observasi post ECT di ruang recovery
Obs.TTV post Tekanan Darah (mmHg) Nadi (x/menit) Pernafasan (x/mnt) Suhu (oC) Saturasi Oksigen (%)
Jam:
12
Jam:
Jam:
13 Pasien sadar < 5 mnt 5-10 mnt 10-20 mnt 20-30 mnt >30 mnt .......
14 Komplikasi : tidak ada : ......................
Observasi Aldrete Score : Aff infus, jam: ,intake: cc
15
Transfer pasien jam : Kembali ke ruang perawatan : ≥ 8 a.s Rujuk ke ruang perawatan intensif : ≤ 8 a.s
16 Penyelesaian dokumentasi
17 Penyelesaian administrasi
18 Rencana ECT berikutnya Hari: Tanggal: Jam:
19 Catatan:

Mengetahui TIM ECT

Operator ECT Dokter Anestesi Perawat

(.....................................) (......................................) (.....................................)

: centang jika sesuai (√)

RS. DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

Check List Serah Terima Pasien Pra ECT

Benar pasien
Tanggal permintaan DPJP :
Rencana ECT #1 :
Hari : Tanggal : Jam :
Waktu tunggu sebelum ECT : hari
Informed consent ECT Anestesi
Hasil pemeriksaan penunjang
ECG Laboratorium Rontgen ...............................
Konsultasi dokter terkait
Sp.JP Sp.S Sp.PD Sp.An Sp.KJ
Persiapan pasien
 Puasa minimal 6 jam
 Stop obat-obatan 1x24 jam
 BAB/BAK sebelumnya
 Tidak memakai aksesoris (gigi palsu, perhiasan, kacamata, dll)
 Tidak memakai make up
 Memakai pakaian yang longgar, celana pendek, baju kancing depan, tidak memakai bra pada pasien perempuan
 Monitoring vital sign
 Perbekalan BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
 Obat-obatan injeksi pra anestesi dan anestesi
Didampingi perawat ruangan
Waktu serah terima pasien, jam :
Catatan :

Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima

(................................................) (................................................)

Check List Serah Terima Pasien Post ECT

Benar pasien
Berkas pemeriksaan penunjang
EKG Laboratorium Rontgen .......................................
Stabilisasi kondisi pasien
Staf pengantar sesuai kondisi pasien
Penyelesaian dokumentasi
CPPT Form Tindakan ECT Form Tindakan Anestesi
Penyelesaian administrasi
Waktu serah terima pasien, jam:
Catatan :

Petugas Yang Menyerahkan Petugas Yang Menerima

(............................................) (...........................................)

: centang jika sesuai (√)