SKRINING PASIEN PRA

HOSPITAL

Nama : Asal : Kontak :

TTL : Nama RS perujuk : RS Telp
Alamat : Emergency Call Sisrute
No telp/HP : Tanggal : Jam :
Keluhan

Skrining Demam >38° C/ Riwayat demam

Batuk
Pilek
Sakit tenggorokan
Sesak nafas
Riwayat perjalanan luar kota/ luar negeri
Riwayat kontak dengan pasien terkonfirmasi covid 19
Pemeriksaan KU : E V M BB : TB : GDS
TD : mmHg RR : x/min
HR : x/min Saturasi O2 : %
T : ◦C Skala nyeri :
Pemeriksaan diagnostik Laboratorium :
Radiologi :
EKG :
Lain lain :
Diagnosis

Terapi dan tindakan yang

sudah diberikan

Alasan dirujuk/
Kebutuhan Pelayanan

Rekomendasi DITERIMA
DITOLAK, keterangan : ……………………………………………………………………..
MENUNGGU, keterangan : ………………………………………………………………
Rencana transportasi Ambulan
Kendaraan pribadi
Lainnya …………………………………………………………………………………………….
Surakarta, ……………….. Jam : …………..
Petugas skrining

(……………………………………….)
Nama dan tanda tangan