FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

PUSKESMAS …...........................
PESERTA JKN ………………………………………………………...

NAMA :
ALAMAT :
TANGGAL LAHIR :

Tanggal/ CATATAN DOKTER MEDIS Paraf

Jam
s : P:
RPT :

RPO :

Riwayat Alergi :

O . Vital Sign RR : x/mnt

TD : mmHg T : 0
C

HR : x/mnt BB : Kg

LILA : TB : Cm

IMT :

HPTP :

TTP :

A : ICD X

s : P:
RPT :

RPO :

Riwayat Alergi :

O . Vital Sign mmHg RR : x/mnt

TD : x/mnt T : 0
C

HR : BB : Kg

LILA : TB : Cm

IMT :

HPTP :

TTP :

A : ICD X
NAMA :

ALAMAT :

TANGGAL LAHIR :

Tanggal/ CATATAN DOKTER MEDIS Paraf

Jam

s : P:
RPT :

RPO :

Riwayat Alergi :

O . Vital Sign RR : x/mnt

TD : mmHg T : 0
C

HR : x/mnt BB : Kg

LILA : TB : Cm

IMT :

HPTP :

TTP :

A : ICD X

s : P:
RPT :

RPO :

Riwayat Alergi :

O . Vital Sign mmHg RR : x/mnt

TD : x/mnt T : 0
C

HR : BB : Kg

LILA : TB : Cm

IMT :

HPTP :

TTP :

A : ICD X