Blangko Instalasi Farmasi

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

Jln. DR. G. A. Siwabessy - Telp (0914) 22568 Masohi
LAPORAN PENGGUNAAN OBAT-OBATAN, ALKES DAN BHP

BULAN ………………... TAHUN …………
RUANGAN/ POLIK : ……………………………………….
PENGELUARAN
PARAF
DATA PASIEN
DAN
NAMA OBAT/ ALKES SATUA
NO TGL NAMA
DAN BHP N
NAMA JELAS
UMUM BPJS KEL. RSU
DOKTER PETUGAS
NAMA UMUR ALAMAT JLH NAMA UMUR ALAMAT JLH NAMA UMUR ALAMAT JLH
10
Kepala Ruangan/ polik
……………………………….
NIP :
Jln. Dr. g. a. Siwabessy - Telp (0914) 22568 Masohi
LAPORAN PENERIMAAN, PENGGUNAAN DAN SISA OBAT-OBATAN, ALKES DAN BHP

BULAN ………………... TAHUN …………
RUANGAN/ POLIK : ……………………………………….
TERIMA KELUAR
TOTA
SATU STOK TANGGAL TANGGAL L
NO NAMA OBAT SISA
AN AWAL KELU
AR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
10
Kepala Ruangan/ polik
……………………………….
NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI
JLN. Dr. G.A. SIWABESSY - TELP. 0914 - 22568 MASOHI JLN. Dr. G.A. SIWABESSY - TELP. 0914 - 22568 MASOHI
FORMULIR PERMINTAAN BARANG FORMULIR PERMINTAAN BARANG
NOMOR 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20….. NOMOR 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20…..
TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN
RUANGAN APOTEK RAWAT JALAN RUANGAN APOTEK RAWAT JALAN
Telah melakukan permintaan Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi Telah melakukan permintaan Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
Farmasi RSUD masohi sebagai berikut : Farmasi RSUD masohi sebagai berikut :
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No. Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Permintaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di Demikian Permintaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan
gunakan sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
Penanggung Jawab Ruangan Apotik RJ Petugas Apotek Penanggung Jawab Ruangan Apotik RJ Petugas Apotek
Djumiati Parusangi ………………………………… Djumiati Parusangi …………………………………
NIP. 19611107 198210 2 001 NIP. NIP. 19611107 198210 2 001 NIP.
FORMULIR PERMINTAAN BARANG FORMULIR PERMINTAAN BARANG
RUANGAN APOTEK RAWAT INAP RUANGAN APOTEK RAWAT INAP
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No.Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Penanggung Jawab Ruangan Apotik RI Petugas Apotek Penanggung Jawab Ruangan Apotik RI Petugas Apotek
Hatijatung Tualeka S.Si, Apt ………………………………… Hatijatung Tualeka S.Si, Apt …………………………………
NIP. 19790917 200904 2 001 NIP. NIP. 19790917 200904 2 001 NIP.
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menyerahkan Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menyerahkan Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai
kepada Ruangan/ polik / Apotek ...................................... Berdasarkan formulir permintaan barang dengan NO: 445/ kepada Ruangan/ polik / Apotek ...................................... Berdasarkan formulir permintaan barang dengan NO: 445/
/FARMASI/RSUD.M/ /20 sebagaimana terlampir. /FARMASI/RSUD.M/ /20 sebagaimana terlampir.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Penanggung Jawab Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Gudang Obat-obatan, Alkes Petugas Gudang Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Gudang Obat-obatan, Alkes Petugas Gudang Instalasi Farmasi
dan BHP dan BHP
Evi Darmayanti Hatapayo S.Farm, Apt ………………………. ……………………… Evi Darmayanti Hatapayo S.Farm, Apt ………………………. ………………………
NIP. 19831015 2009041 2 001 NIP. NIP. NIP. 19831015 2009041 2 001 NIP. NIP.

FORMULIR PERMINTAAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK FORMULIR PERMINTAAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK
RUANGAN / POLIKLINIK RUANGAN / POLIKLINIK
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Kepala Ruangan / Polik Penanggung Jawab Obat-obatan, Alkes dan BHP Ruangan/ polik Kepala Ruangan / Polik Penanggung Jawab Obat-obatan, Alkes dan BHP Ruangan/ polik
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP. NIP.
BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20…..
TANGGAL / BULAN / TAHUN TANGGAL / BULAN / TAHUN :
Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menyerahkan Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai kepada Ruangan/ Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menyerahkan Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai kepada Ruangan/
polik / Apotek ...................................... Berdasarkan formulir permintaan barang dengan NO: 445/ /FARMASI/RSUD.M/ /20 polik / Apotek ...................................... Berdasarkan formulir permintaan barang dengan NO: 445/ /FARMASI/RSUD.M/ /20
sebagaimana terlampir. sebagaimana terlampir.
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SAT MINTA TERIMA No.Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SAT MINTA TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
Petugas Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
Petugas
Penanggung Jawab Obat-
Penanggung Jawab Obat-obatan, Alkes dan BHP Gudang Gudang
Penanggung Jawab Gudang Penanggung Jawab Gudang obatan, Alkes dan BHP
ruangan Instalasi ruangan Instalasi
Farmasi Farmas
Endang Purwaty, S.Far., Apt ………………………. ……………………… Endang Purwaty, S.Far., Apt ………………………. ………………………
NIP. 19801004 200604 2 021 NIP. NIP. 19801004 200604 2 021 NIP.
………………………
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG
NOMOR : 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / FARMASI / RSUD.M / / 20…..
TANGGAL / BULAN / TAHUN : TANGGAL / BULAN / TAHUN :
RUANGAN : APOTEK RAWAT JALAN RUANGAN : APOTEK RAWAT JALAN
Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN JUMLAH TERIMA No. Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Pengembalian Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
Penanggung Jawab Apotek Rawat Jalan Petugas Apotek Penanggung Jawab Apotek Rawat Jalan Petugas Apotek
Djumiati Parusangi …………………………………… Djumiati Parusangi …………………………………
NIP. 19611107 198210 2 001 NIP. NIP. 19611107 198210 2 001 NIP.
RUANGAN : APOTEK RAWAT INAP RUANGAN : APOTEK RAWAT INAP
Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai yang telah expire kepada Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai yang telah expire kepada
Gudang Instalasi Farmasi RSUD masohi sebagai berikut : Gudang Instalasi Farmasi RSUD masohi sebagai berikut :
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN JUMLAH TERIMA No.Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN MINTA TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Pengembalian Barang Expire ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana
Demikian Pengembalian Barang Expire ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
mestinya.
Penanggung Jawab Apotek Rawat Inap Petugas Apotek Penanggung Jawab Apotek Rawat Inap Petugas Apotek
Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt ………………………………… Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………
NIP. 19790917 200904 2 001 NIP. NIP. 19790917 200904 2 001 NIP.
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PENGEMBALIAN APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PENGEMBALIAN APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK
Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menerima Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai dari Pada hari ini Gudang Instalasi Farmasi RSUD Masohi Telah menerima Obat-obatan, Alkes dan Bahan Habis Pakai dari
Apotek/ Ruangan/ poliklinik ...................................... Berdasarkan formulir pengembalian barang dengan NO: 445/ Apotek/ Ruangan/ poliklinik ...................................... Berdasarkan formulir pengembalian barang dengan NO: 445/
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN JUMLAH TERIMA No.Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN JUMLAH TERIMA No.Batch ED KET
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
mestinya. mestinya.
Penanggung Jawab
Penanggung Jawab Gudang Obat-obatan, Alkes dan Petugas Gudang Instalasi Farmasi Penanggung Jawab Gudang obatan, Alkes dan BHP Petugas Gudang Instalasi Farmasi
BHP
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK
RUANGAN / POLIKLINIK
Telah melakukan : Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
pengembalian Obat-obatan, RUANGAN / POLIKLINIK
Telah melakukan : kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
pengembalian Obat-obatan, Alat
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Permintaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya. Demikian Permintaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP. NIP.
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE RUANGAN/ POLIKLINIK FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE RUANGAN/ POLIKLINIK
RUANGAN / POLIKLINIK : RUANGAN / POLIKLINIK :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP. NIP.
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Pengembalian Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya. Demikian Pengembalian Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19611107 198210 2 001 NIP. NIP. 19611107 198210 2 001 NIP.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………… Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………

NIP. 19790917 200904 2 001 NIP. NIP. 19790917 200904 2 001 NIP.
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG EXPIRE PENGEMBALIAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG EXPIRE PENGEMBALIAN
APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Penanggung Jawab
BHP
NOMOR : 445 / / Far.RJ/ RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / Far.RJ/ RSUD.M / / 20…..
Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN No. Batch ED KET NO NAMA OBAT, ALKES DAN BHP SATUAN No. Batch ED KET
SERAH TERIMA SERAH TERIMA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
16 16
Costantina Mainassy, S.Si., Apt …………………………………… Costantina Mainassy, S.Si., Apt …………………………………
NIP. 19820212 200904 2 001 NIP. NIP. 19820212 200904 2 001 NIP.
NOMOR : 445 / / Far.RI/ RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / Far.RI/ RSUD.M / / 20…..
Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis kepada Gudang Instalasi Farmasi Telah melakukan pengembalian Obat-obatan, Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai yang telah expire kepada
RSUD masohi sebagai berikut : Gudang Instalasi Farmasi RSUD masohi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
Demikian Pengembalian Barang Expire ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana
Demikian Pengembalian Barang Expire ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana mestinya.
mestinya.
Evi Darmayanti Hatapayo S.Farm, Apt ………………………………… Evi Darmayanti Hatapayo S.Farm, Apt …………………………………
NIP. 19831015 2009041 2 001 NIP. NIP. 19831015 2009041 2 001 NIP.
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PENGEMBALIAN APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG PENGEMBALIAN APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK
Apotek/ Ruangan/ poliklinik ...................................... Berdasarkan formulir pengembalian barang dengan NO: 445/ / Apotek/ Ruangan/ poliklinik ...................................... Berdasarkan formulir pengembalian barang dengan NO: 445/ /
/RSUD.M/ /20 sebagaimana terlampir. /RSUD.M/ /20 sebagaimana terlampir.
JUMLAH JUMLAH
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
mestinya. mestinya.
Penanggung Jawab
BHP
Endang Purwaty, S.Far., Apt ………………………. ……………………… Endang Purwaty, S.Far., Apt ………………………. ………………………
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG RUANGAN/ POLIKLINIK
NOMOR : 445 / / / RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / / RSUD.M / / 20…..

RUANGAN / POLIKLINIK
Telah melakukan : Alat kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
pengembalian Obat-obatan, RUANGAN / POLIKLINIK
Telah melakukan : kesehatan dan Bahan Habis Pakai kepada Gudang Instalasi
pengembalian Obat-obatan, Alat
JUMLAH JUMLAH
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP. NIP.
FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE RUANGAN/ POLIKLINIK FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE RUANGAN/ POLIKLINIK
RUANGAN / POLIKLINIK : RUANGAN / POLIKLINIK :
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

NIP. NIP. NIP. NIP.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17

NIP. 19611107 198210 2 001 NIP. NIP. 19611107 198210 2 001 NIP.
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………… Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………

NIP. 19790917 200904 2 001 NIP. NIP. 19790917 200904 2 001 NIP.
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG EXPIRE PENGEMBALIAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG EXPIRE PENGEMBALIAN
APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK APOTEK/RUANGAN/POLIKLINIK
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini di buat dalam rangkap dua (2) untuk di gunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.
Penanggung Jawab
BHP
BLANGKO STOK PENGELUARAN HARIAN OBAT APOTEK RAWAT INAP
NAMA PETUGAS : TANGGAL/ BULAN / TAHUN
KELUAR
TERIMA
NO NAMA OBAT, ALKES DAN SATU STOK VIP MAWAR ANGGREK MELATI DAHLIA ICU SISA
BHP AN AWAL
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
BPJS APBD LAIN TOTAL UMUM BPJS JKD UMUM BPJS JKD UMUM BPJS JKD UMUM BPJS JKD UMUM BPJS JKD UMUM BPJS JKD
TABLET/KAPSUL
1 Actaryl 2 mg TABLET
2
ADALAT OROS 30 MG TABLET
@30
3 Adona tablet TABLET
4
ALBENDAZOL 400 MG TABLET
@30
5 Alopurinol tablet 100 mg TABLET
6
Alprazolam 0.5 mg tab @ TABLET
100
7 Alprazolam 1 mg tab TABLET
8 Amaropo plus @100 TABLET
9 Ambroxol tab TABLET
10 Aminophillin tab TABLET

KELUAR
TERIMA
NAMA OBAT, ALKES DAN SATU STOK
NO BHP AN AWAL VIP MAWAR ANGGREK MELATI DAHLIA ICU SISA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
11 Amitriptyline 25 mg TABLET
12 Amlodipin 5 mg tablet TABLET
14 Amoxicyllin 500 mg TABLET
15 Analsik tablet TABLET
16 Antalgin tab TABLET
17 Antasida tab TABLET
18 Asabium tablet TABLET
19
Asam ascorbat ( vit C ) 50 TABLET
mg
20 Asam Folat 5 mg TABLET
22 Asam mefenamat 500 mg TABLET
23 Asam tranexamat 500 mg TABLET

tablet
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
24 Asiklovir tablet 200 mg TABLET
26 Aspar K TABLET
27 Aspilet TABLET
28 Azitrhromycin 250 mg TABLET
30 Biolincom 500 mg TABLET
31 Bisoprolol Fumarat tab TABLET
32 Calcium laktat 500 mg TABLET
33 CANDESARTAN 16 MG
34 Captopril 12,5 mg TABLET
35 Captopril 25 mg TABLET
36 Carbamazepin 200mg TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
37 Cardisan tablet TABLET
38 Cefadroksil 500 mg TABLET
39 Cefixime tablet TABLET
40 Cetirizin tab TABLET
41
Chlorpromazine 100 mg TABLET
tablet
42
tablet
43 Choramphenicol 250 mg TABLET
44 Ciprofloxacin 500 mg TABLET
45 CITICHOLIN TAB 500 TABLET

MG
46 Clopidogrel 75 mg TABLET
47 Codein tablet 10 mg TABLET
49 CTM tablet 4 mg TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
50 Curcuma tablet TABLET
51
Deksamethasone tablet 0,5 TABLET
mg
52 DEPAKOTE 250 MG TABLET
53 Diazepam tab 2 mg TABLET
55 Digoksin tablet 0,25 mg TABLET
56 Diltiazem tablet TABLET
57 Dimenhydrinate 50 mg TABLET
58
DIOVAN FCT 160 MG TABLET
(VALSARTAN) JKN
59 Doksisilin tablet 100 mg TABLET
60 Domperidont TABLET
61 Dopamet tab TABLET
62 DORNER 20 MCg TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
63 Dulcolax tablet TABLET
64 Ephedrin tablet 25 mg TABLET
65
Erytromycin tablet 250 TABLET
mg
66
mg
67 Ethambutol 500 mg 10x10 TABLET
68 Ethiprid 5 mg tab TABLET
69
FENOFIBRATE 100 MG TABLET
30
70 Ferosus sulfat tablet TABLET
71
FLUCONAZOLE 150 MG TABLET
@10
72 Forelax 500 mg tab TABLET
73 Furosemid tablet TABLET
74 GABEXAL 300 MG TAB TABLET
75 Gastrul tab TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
76 Gliquidone tab 30 mg TABLET
77 Glibenklamid tablet TABLET
78 Gliklasid tablet (Gluodex) TABLET
79 Glimepiride 2 mg tab TABLET
80 Gliseril guaikolat TABLET
81
Gliseril Trinitrat kaps SR KAPSUL
2,5 mg ( Nitrokaf Retard )
82
Gliseril Trinitrat kaps SR KAPSUL
5 mg ( Nitrokaf Forte )
83 Haloperidol 1.5 mg TABLET
84 HARNAL TABLET TABLET
85 Herbeser CD 200 TABLET
86 HI - Bone - E tab TABLET
87
Hydrochlorothiazide 25 TABLET
mg
88 Hystolan 20 mg TABLET
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
89 I S D N tablet 5 mg TABLET
90 Ibuprofen tablet 200 mg TABLET
91 Ibuprofen tablet 400 mg TABLET
92 Irbesartan 300 mg caplet TABLET
93 Isoniazid tab 100 mg TABLET
95 Ketokonazol tab 200 mg TABLET
96 Kina tablet TABLET
97 Klindamicin 300 mg TABLET
99 Kolkatriol 0,25 mg TABLET
100
Kotrimoxazole tablet 480 TABLET
mg
101 LACIDOFIL SACHET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
102 LACTO B SACHET
103 Lansoprazole tab TABLET
104 Lecraf tablet TABLET
105 Letonal 25 mg TABLET
107 Levofloxacin TABLET
108 Loperamide 2 mg TABLET
109 Loratadin tab TABLET
110 Mebendazole 100 mg TABLET
111
MECOBALAMINE 500 TABLET
MG
112 Meloxicam 15 mg TABLET
113 Meloxicam 7,5 mg TABLET
114 Mertigo 6 mg tab TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
115 Metformin tab 500 mg TABLET
116 Methylergometrin 0.125 TABLET

mg
117 Metil prednisolon 4 mg TABLET
118 Metilprednisolon 16 mg TABLET
119 Metoclopramide 10 mg TABLET
120
Metronidazole tablet 500 TABLET
mg
MST CONTINUS 10 MG
121 ( MORPHINE TABLET
SULPHATE )
MST CONTINUS 15 MG
122 ( MORPHINE TABLET
SULPHATE )
123 Musin tablet TABLET
124 Natrium diklofenak 50 mg TABLET
125 Neurodex TABLET
126 Nifedipin tablet 10 mg TABLET
127 NIMOTOP TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
128 NOPRES (Fluoksetin) TABLET

tablet
129 NOVADIUM TABLET
130 Nuvision tablet TABLET
131
OFLOXACIN 400 MG TABLET
TAB
132 Omeprazole 20 mg tablet TABLET
133
Ondancentron 8 mg tablet TABLET
134
Ondancentron 4 mg tablet TABLET
OPIPENTIN 300
135 (GABAPENTIN) TABLET TABLET
136 Oralit SACHET
137 Paracetamol tab 500 mg TABLET
138
PERILAX 50 MG TABLET
TABLET
139 Phenobarbital 30 MG tab TABLET
140 Phitomenadion tab TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
141 Piracetam 1200 mg TABLET
144 Pirazinamide 500 TABLET
145 Piroxicam 10 mg TABLET
147 POTENSIK TAB TABLET
148 Prednison tablet TABLET
149 Premaston 5 mg TABLET
150 Prenatin plus TABLET
151 Primaquin tablet 15 mg TABLET
152
Primolut N Tab TABLET
(Noretisteron 5 mg)
153 Propanolol 10 mg tab TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
155 Propiltiourasil tablet 100 TABLET

MG
156 Pyrantel 125 mg TABLET
157 QUININE 222 MG TAB TABLET
158 Ramipril 5 mg tablet TABLET
Ranitidin tablet 150 mg

159 TABLET
160 Rhinofed @ 50 TABLET
161 Rifampisin 300 TABLET
163
RISPERIDONE 2 MG TABLET
TAB
164 Rocosz tablet TABLET
165 Salbutamol 4 mg TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
167 Scopamin tab TABLET
168 Siberid 5 mg tab TABLET
169 Simvastatin 10 mg TABLET
171 Systenol capsul CAPSUL
172 Sohobion 5000 tablet TABLET
173 Sohobion 200 MCG tablet TABLET
174
Spironolakton 100 mg TABLET
tablet
175
tablet
176
Sulfadoxine TABLET
Pyrimethamine
177
TANAPRES 5 MG TABLET
(Imidapril 10 mg) tablet
TANAPRES 10 MG
178 (Imidapril 10 mg) tablet 3 TABLET
blister
179 Tramadol TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
180 Tramifen tab TABLET
181 Trihexyphenidyl 2 mg TABLET
182 Vaclo tablet TABLET
183 VALISANBE 2 MG TAB TABLET
184 VIOPOR M TABLET
185 VIP albumin capsul CAPSUL
186 Vitamin A 6000 UI IPI TABLET
187 Vitamin B 12 tablet TABLET
188 Vitamin B compleks tablet TABLET
189 Vitamin B1 tablet 50mg TABLET
190 Vitamin B6 tab TABLET
191 Vitamin K1 tab TABLET
192 XARELTO 15 MG TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
194 Zink dispersibel tab TABLET

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
INJEKSI
1 Adona 10 ml Injeksi AMPUL
3 Alinamin - F inj. AMPUL
4 Aminophyllin inj AMPUL
5 Ampicilin inj eksi VIAL
6 Anesfar inj AMPUL
7 Antalgin inj. AMPUL
8
Aquabidest steril pro VIAL
injeksi 20 ml
9
injeksi 25 ml (otsuka)
10
injeksi 50 ml
11 ARTEM INJ AMPUL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
12 Asam tranexamat inj. 50 AMPUL

mg @5
13 Asam tranexamat inj. 100 AMPUL

mg
14
Asam Tranexamat AMPUL
250mg/ml
15
500mg/ml inj
16 Atracurim hameln/ Apl AMPUL
17 Atropin sulfat 2 ml injeksi AMPUL
18 ATS 1500 UI AMPUL
19 ATS 20.000 UI AMPUL
20 Benodon 15 ml AMPUL
21 Benzatin Benzil Penisilin VIAL
22 Bioprom 1 gr inj AMPUL
23
BISOLVON IN 4 MG/2 AMPUL
ML @10
24 Bunascam Spinal 0.5% inj AMPUL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
25 Calcil glukonas @24 AMPUL
26 CATAPRES 0,15 MG/ML AMPUL

@ 10
27 Ceftriaksone 1 g injeksi VIAL
28 Cefotaxime 1 g injeksi VIAL
29 Cefoperazone 1 g injeksi VIAL
30 Chlorbiotic inj AMPUL
31 Chlorpromazine inj. AMPUL
32 Citicholine inj. 125 mg/ml AMPUL
33 Citicholine inj. 150 mg/ml AMPUL
34 Cithicolin inj. 250 mg/2ml AMPUL
35
COMBIVENT 2.5 BTL
INHALASI
36
Dexamethasone 5 mg/ml AMPUL
injeksi
37 Diazepam 5 mg/2 ml AMPUL

injeksi
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
38 Diphenhydramin inj AMPUL
39 Dobuject 250 mg/ml AMPUL
40
Dobutamin giulini injeksi AMPUL
50 ml
41
Dobutamin Hamaln AMPUL
injeksi
42 Dopamin Guilini 200 inj AMPUL
43 Duvadilan 2 ML Inj AMPUL
44 Ephedrin HCl 50 mg AMPUL
45 Epinephrine 0.1 % inj AMPUL
46 Farelax inj AMPUL
47 Fentanyl 0.5 mg injeksi AMPUL
48 Furosemid injeksi AMPUL
49 GASTROFER INJ 40 MG BOX
50 Gentamicin injeksi AMPUL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
51 Hallotan 250 ml AMPUL
Herbesser powder inj 50

52 mg ( DILTIAZEM INJ 50 VIAL
MG )
53 Humalog 100 iu/ml AMPUL
54
Humalog mix 25 100 AMPUL
iu/ml
55
Hypobag 100 mg 1,5 ml AMPUL
inj
56 Iopamiro 300/30 ml/PPG AMPUL
59 ISOFLURAN 250 ML BTL
60 Ketalar VIAL
61 Ketorolac 10 mg injeksi AMPUL
62 Ketorolac 30 mg injeksi AMPUL
KUININ
63 DIHIDROCHLORIDA AMPUL
INJ
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
64 Lansoprasol injeksi VIAL

(PROSOGAN)
65 LEVEMIR FLEXPHEN FLEXPHEN

@5
66 Liidocain 2 %/2 ml injeksi AMPUL
67
Liidocain 2 + Epineprin AMPUL
%/2 ml injeksi
68
Methylprednisolon inj 125 AMPUL
mg
69 Methilergometrin injeksi AMPUL
70 Methilergometrin injeksi AMPUL
71 Methoklopamide inj AMPUL
72 Meropenem inj 1g VIAL
73 Morfin injeksi AMPUL
74 Myomergin injeksi AMPUL
75 Natrium Phenitoin 50 mg AMPUL
76 Neurobion 5000 injeksi AMPUL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
77 NOVALGIN INJ AMPUL
78 NOVOMIX-30 PEN
FLEXPEN
79
NOVORAPID 10 VIAL
ML/AAM
80
NOVORAPID 3 ML PEN
FLEXPEN
81
OMEPRAZOL 40 MG VIAL
INJ
82
Ondancentron inj 4 mg/2 AMPUL
ml
83
Ondancentron inj 8 mg/4 AMPUL
ml
84 Orasic inj AMPUL
85 Ottogenta inj 80 mg AMPUL
86 Oxytocin inj AMPUL
87 OttOzol 1 gr nj VIAL
88 Opigram 1 mg inj AMPUL
89 Pantoprazol inj 40 mg VIAL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
90 Pehacain injeksi AMPUL
91 PENICILLIN Procain VIAL

Crystal
92 PERDIPINE INJ AMPUL
93 Petidin HCl inj 50 mg AMPUL
94 Phadilon 125 mg inj AMPUL
95
Phenobarbital 50 mg/ml AMPUL
injeksi
96 Phytominodion inj AMPUL
97 Pitogin injeksi AMPUL
98 Piracetam 3 g inj AMPUL
100 Proin Fark inj AMPUL
101 Quinin injeksi AMPUL
102 Ranitidin injeksi AMPUL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
103 RECOFOL INJ 10 mg VIAL
104 Roculax inj. 5 ml AMPUL
105 ROSER INJ. 40 MG AMPUL
106
Serum anti bisa ular VIAL
(SABU)
107 Sedacum inj VIAL
SEVODEX 250 ML
108
(SEVOFLURANE BTL
LIQUID FOR
INHALATION )
109 Sohobion 5000 injeksi AMPUL
110 Soholin injeksi AMPUL
111 Scandonest injeksi AMPUL
112 Scopamin injeksi AMPUL
113 Streptomycin sulfat inj. VIAL
114 STESOLID 2 ML 10 mg AMPUL
115 Tramadol 100 mg/2 ml AMPUL

injeksi
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR

injeksi
117 Tuberculin PPD RT 23 AMPUL

SSI
118 Vitamin C 2 ml injeksi AMPUL
119 Vitamin K inj. AMPUL
120 Valisanbe inj 5mg/ml AMPUL
121 Valium 10 mg/2ml inj AMPUL
122 Ventolin Nebules 2,5 mg VIAL
SALEP
1 Asiklovir cream 5 % TUBE
2 Cendo Xitrol Zalp Mata TUBE

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
3 Chloramphenicol salep TUBE

mata 1 %
4 Erlamycetin salep mata 4 TUBE

gr
5 Gentamycin salep mata TUBE
6
Gentamycin salep kulit 0,1 TUBE
%
7 Hydrocortison salep kulit TUBE
8 Ketoconazole 2% TUBE
9 Myconazole 2 % cream TUBE
10
Oxytetrasiklin salep kulit TUBE
3%
11
Oxytetrasiklin salep mata TUBE
1%
12 Salicyl talk POT
TETES
1 Albothyl cons 10 ml BTL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
2 CENDO AUGENTONIC BTL

TM 5 ml
3 CENDO FLOXA TM 5 BTL

ML
4
CENDO LUBRICEN EYE BTL
5 ml
5
CENDO MYDRIATRYL BTL
TM 1% 5 ML
6
CENDO PANTOCAIN 2 BTL
% TM 5 ml
7
CENDO POLYDEX TM 5 BTL
ML
8
CENDO XITROL TM 5 BTL
ml/mtr
9
CENDO TIMOL 0,5 % BTL
TM 5 ML
10
Chloramphenicol tetes BTL
mata 0.5 %
11
telinga 3 %
12 Erlamycetin Plus ED 5 ml BTL
13 Erlamycetin tetes telinga BTL
14 MINODOSE FLOXA TM STRIP

0,6 ML
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
15 MINIDOSE STRIP
LENTIKULER 0,6 ML
16 MINIDOSE LFX TM 0,6 STRIP

ML
17
MINIDOSE LUBRISCEN STRIP
TM 0,6 ML
18
MINIDOSE POLYDEX STRIP
TM 0,6 ML
19
MINIDOSE CENDO STRIP
XITROL TM 0,6 ML
20
MINIDOSE VASACON - STRIP
A TM 0,6 ML
MINIDOSE
21 VITROLENTA TM 0,6 STRIP
ML
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
CAIRAN PARENTERAL
1 AMINOLEBAN 500 ml DOS
2
Aminovel 600, 500 ml Soft DOS
Bag
3 Aminofluid 500 ml BTL
4
AMINOFUSIN HEPAR BTL
500 ML
5 AMIPAREN 500 ML BTL
6 Cairan Asering 500 cc BTL
7 Cairan dextrose 10 % BTL
9
Cairan dextrose 5 % 500 BTL
ml
Cairan dextrose 5 % 1/4 NS

500 ml ( larutan mengandung
10 karbohidrat + elektrolit BTL
glukosa: 55,0 g; NaCl : 2,25

g)

500 ml ( larutan mengandung
11 karbohidrat + elektrolit BTL
glukosa: 55,0 g; NaCl : 4,5 g )

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
12 Cairan KAEN MG 3 500 BTL

ML
13 Cairan KAEN 3A 500 ML BTL
14 Cairan KAEN 1B 500 ML BTL
15 Cairan KAEN 3B BTL
16 Cairan NaCl 0,9 % 500 ml BTL
17
Cairan Ringer laktat 500 BTL
ml
18 Ciprofloxacin infus BTL
19 COMAFUSIN HEPAR BTL
20 Gelafuzal 500 ml DOS
21 KCl 7.46 % BTL
22
LEVOFLOXACIN INFUS BTL
500 MG/100 ML
23 MANITOL 20 % 500 ML BTL
24 Meylon (NaH2CO3) BTL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
25 Metronidasol infus BTL
26 MgSO4 20% BTL
27 MgSO4 40% BTL
28 NIMOTOP 50 ML INFUS BTL
29 OTSUTRANS 70 / RUBB BTL
30
PARACETAMOL INFUS BTL
100 ML
31 Sanbe Hest 200 500 ML BTL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
SIRUP
1 Ambroxol syrup 15 BTL

MG/60 ML
2 Ambroxol syrup 30 BTL

MG/60 ML
3
Amoxicillin syrup kering BTL
125mg/ml
4 Antasida syrup BTL
5 Cefixim Dry syrup BTL
6 Chloramphenicol syrup BTL
7 Cotrimoxazole suspensi BTL
8 Dextromethorphan syrup BTL
9 Domperidon suspensi BTL

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
10 Erytromycin syrup BTL
11 Gerdlium Drops 12 m / 5 BTL

mg
12 LEPSIO SYRUP 100 ML BTL
13
Musin suspensi 120 ml BTL
/500 mg
14
Opixim syrup 5 ml / 100 BTL
mg
15 OBH syrup 100 ml BTL
17
OTTOPAN ORAL BTL
DROPS 15 ML
18 Nyndia Drops 12 ml BTL
19
Paracetamol 120 mg/5 ml BTL
syrup
20 Rhinos Neo Drops BTL
21 Sefadroxil syrup BTL
22 VALEPTIK SYRUP 120 BTL

ML (VALPROIC ACID)
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
SUPPOSITORIA
1 Dulcolax supp 10 mg SUPP
3 Profenid 100 mg suppo SUPP
4 Stesolid 10 mg rectal TUBE

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
ALAT KESEHATAN /
BHP
1 Abocath no. 18 PCS
5
Abocath no. 26
PCS
(POLYWING 26)

(POLYWING 16)
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
7 Alkohol 70 % 1000 ml PCS
9 Bisturi no 15 PCS
10 Bisturi no 11 PCS
11 Bisturi no. 10 PCS
13 Cangkang Capsul No. 0 BKS
16
Disposible 1 cc (ONE PCS
MED)
17
Disposible 1 cc PCS
(TERUMO)
18 Disposible 1 cc (STERA) PCS
19 Disposible 3 cc (ONE PCS

MED)
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
20 Disposible 3 cc PCS
(TERUMO)
22
MED)
23
Disposible 5 cc PCS
(TERUMO)
25
MED)
26
Disposible 10 cc PCS
(TERUMO)
27
Disposibl 20 cc PCS
(TERUMO)
28
(TERUMO)
29
Elastic verban 15 cm ROL
(TENSO CREP 6")
30
Elastic verband 10 CM PCS
(TENSO CREP 4")
31
(ONE MED 4")
32 Electroda PCS
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
33 Endotrakeal tube No 2 PCS

non king-king
34 Endotrakeal tube No 2.5 PCS

non king-king
35
Endotrakeal tube No 3 PCS
non king-king
36
Endotrakeal tube No 3.5 PCS
non king-king
37
non king-king
38
non king-king
39
non king-king
40
non king-king
41
non king-king
42
non king-king
43
non king-king
44
non king-king

non king-king
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
46 Feeding tube no. 18 PCS
50 Feding tube FR 10 PCS
54 Feeding tube no. 3.5 PCS
55 Feeding Tube No. 3 PCS
56 Folley catheter no. 28 PCS
57
Folley catheter no. 24 2 PCS
cabang
58 Folley catheter no. 24 3 PCS

cabang
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
59 Folley Cateter no. 20 2 PCS

cabang
60 Folley cateter no. 20 3 PCS

cabang
61
cabang NORTA
62
cabang RUSCH
63
cabang
64
cabang NORTA
65
Folley Catheter no. 14 2 PCS
cabang
66
cabang
67
cabang
68
cabang
69
Folley cateter no. 6 2 PCS
cabang
70 Gypsona 10 cm (4") BSN PCS
71 Gypsona 15 cm (6") BSN PCS

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
Handscouen
72 MEDIGLOVE non steril PSG
no. 8
73 Handscoen Biotouch non PSG

steril No. 8
Handscouen
no. 7 1/2
75
Handscoen Biotouch non PSG
steril No. 7 1/2
Handscouen
no.7
77
steril No. 7
Handscouen
no. 6 1/2
79
steril No. 6 1/2
80
Handscouen MAXTER PSG
steril no. 8
Handscoen SURGIPRO
81 SURGICAL GLOVES PSG
steril no. 8
82
Handscoen Gammex steril PSG
no. 8
83
steril no. 71/2
Handscoen SKIFA
steril no. 7,5

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
Handscoen SAFE
85 SURGICAL GLOVE steril PSG
no. 7,5
86 Handscoen Gammex steril PSG

no. 7 1/2
87
Handscoen FORTN steril PSG
no. 7 1/2
88
Handscoen REMEDI PSG
steril no. 7 1/2
Handscoen E-CARE
89 SURGI GLOVE steril no. PSG
7 1/2
90
steril no. 7
Handscoen SKIFA
steril no. 7
92
no. 7
93
no. 6 1/2
94
INFUS SET MAKRO PCS
TERUMO
95
INFUS SET MAKRO PCS
OTSUKA
96
INFUS SET MAKRO PCS
ONE MED
97 INFUS SET MIKRO PCS

TERUMO
KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR

OTSUKA
99 Kasa rol kecil 5 CM ROL
100
Kasa rol kecil 10 CM ONE ROL
MED
101 Kertas puyer PAK
102
Masker/Monkap ONE PCS
MED
103 Masker/Monkap E-CARE PCS
104
Needle insulin/ Novofine PCS
Needle32 gr @100
105
NOVO TWITS 32 GR TIP PCS
X 5 MM @100
106 Three way PCS
107 Three way stopcoure PCS
108 URINE BAG PCS
109 Wing needle no. 23 PCS

KELUAR
TERIMA
KEL. TOTAL
RSU KELUAR
111 Wing needle no.27 PCS

BLANGKO STOK PENGELUARAN HARIAN OBAT APOTEK RAWAT JALAN
NAMA PETUGAS : PAGI MALAM TANGGAL/ BULAN / TAHUN
KELUAR PAGI KELUAR MALAM

STO TERIMA
NO NAMA OBAT, ALKES SAT K POLIK DALAM POLIK BEDAH POLIK OBGIN POLIK GIGI POLIK ANAK POLIK MATA POLIK SYARAF POLIK POLIK UMUM IGD ( PAGI ) SISA IGD SISA
DAN BHP UAN AW ANDROLOGI ( MALAM )
AL KEL. TOT KEL. TOT
RSU KEL RSU KEL
TOTA UMU UMU UMU UM UM UM UMU UM UMU UM
UAR UM
UAR
BPJS APBD LAIN L M BPJS JKD M BPJS JKD M BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD M BPJS JKD UM BPJS JKD M BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD
TABLET/KAPSUL
1 Actaryl 2 mg TABLET
2
ADALAT OROS 30 TABLET
MG @30
3 Adona tablet TABLET
4
ALBENDAZOL 400 TABLET
MG @30
5
Alopurinol tablet 100 TABLET
mg
6
Alprazolam 0.5 mg tab TABLET
@ 100
7 Alprazolam 1 mg tab TABLET
8 Amaropo plus @100 TABLET
9 Ambroxol tab TABLET
10 Aminophillin tab TABLET

STO TERIMA
NAMA OBAT, ALKES SAT K POLIK IGD
NO DAN BHP UAN AW POLIK DALAM POLIK BEDAH POLIK OBGIN POLIK GIGI POLIK ANAK POLIK MATA POLIK SYARAF ANDROLOGI POLIK UMUM IGD ( PAGI ) SISA ( MALAM ) SISA
TOT TOT
AL KEL. KEL KEL. KEL
RSU RSU
UAR UAR
BPJS APBD LAIN TOTA UMU BPJS JKD UMU BPJS JKD UMU BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD UMU BPJS JKD UM BPJS JKD UMU BPJS JKD UM BPJS JKD UM BPJS JKD
L M M M UM UM UM M UM M UM UM
11 Amitriptyline 25 mg TABLET
13
Amlodipin 10 mg tablet TABLET
14 Amoxicyllin 500 mg TABLET
15 Analsik tablet TABLET
16 Antalgin tab TABLET
17 Antasida tab TABLET
18 Asabium tablet TABLET
19
Asam ascorbat ( vit C ) TABLET
50 mg
22
Asam mefenamat 500 TABLET
mg
23 Asam tranexamat 500 TABLET

mg tablet
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
26 Aspar K TABLET
27 Aspilet TABLET
30 Biolincom 500 mg TABLET
31
Bisoprolol Fumarat tab TABLET
32 Calcium laktat 500 mg TABLET
33
CANDESARTAN 16
MG
34 Captopril 12,5 mg TABLET
35 Captopril 25 mg TABLET
36 Carbamazepin 200mg TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
37 Cardisan tablet TABLET
38 Cefadroksil 500 mg TABLET
39 Cefixime tablet TABLET
40 Cetirizin tab TABLET
41
Chlorpromazine 100 TABLET
mg tablet
42
tablet
43 Choramphenicol 250 TABLET

mg
44 Ciprofloxacin 500 mg TABLET
45 CITICHOLIN TAB TABLET

500 MG
46 Clopidogrel 75 mg TABLET
49 CTM tablet 4 mg TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
50 Curcuma tablet TABLET
51
Deksamethasone tablet TABLET
0,5 mg
52 DEPAKOTE 250 MG TABLET
55 Digoksin tablet 0,25 mg TABLET
56 Diltiazem tablet TABLET
57 Dimenhydrinate 50 mg TABLET
58
DIOVAN FCT 160 MG TABLET
(VALSARTAN) JKN
59
Doksisilin tablet 100 TABLET
mg
60 Domperidont TABLET
61 Dopamet tab TABLET
62 DORNER 20 MCg TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
63 Dulcolax tablet TABLET
64 Ephedrin tablet 25 mg TABLET
65
mg
66
mg
67
Ethambutol 500 mg TABLET
10x10
68 Ethiprid 5 mg tab TABLET
69
FENOFIBRATE 100 TABLET
MG 30
70 Ferosus sulfat tablet TABLET
71
FLUCONAZOLE 150 TABLET
MG @10
72 Forelax 500 mg tab TABLET
73 Furosemid tablet TABLET
74
GABEXAL 300 MG TABLET
TAB
75 Gastrul tab TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
76 Gliquidone tab 30 mg TABLET
77 Glibenklamid tablet TABLET
78
Gliklasid tablet TABLET
(Gluodex)
79 Glimepiride 2 mg tab TABLET
80 Gliseril guaikolat TABLET
Gliseril Trinitrat kaps

81 SR 2,5 mg ( Nitrokaf KAPSUL
Retard )
Gliseril Trinitrat kaps

82 SR 5 mg ( Nitrokaf KAPSUL
Forte )
83 Haloperidol 1.5 mg TABLET
84 HARNAL TABLET TABLET
85 Herbeser CD 200 TABLET
86 HI - Bone - E tab TABLET
87
Hydrochlorothiazide TABLET
25 mg
88 Hystolan 20 mg TABLET
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
89 I S D N tablet 5 mg TABLET
90 Ibuprofen tablet 200 TABLET

mg
91
Ibuprofen tablet 400 TABLET
mg
92
Irbesartan 300 mg TABLET
caplet
95
Ketokonazol tab 200 TABLET
mg
96 Kina tablet TABLET
99 Kolkatriol 0,25 mg TABLET
100
Kotrimoxazole tablet TABLET
480 mg
101 LACIDOFIL SACHET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
102 LACTO B SACHET
103 Lansoprazole tab TABLET
104 Lecraf tablet TABLET
107 Levofloxacin TABLET
108 Loperamide 2 mg TABLET
109 Loratadin tab TABLET
110 Mebendazole 100 mg TABLET
111
MECOBALAMINE TABLET
500 MG
112 Meloxicam 15 mg TABLET
113 Meloxicam 7,5 mg TABLET
114 Mertigo 6 mg tab TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
115 Metformin tab 500 mg TABLET
116 Methylergometrin TABLET

0.125 mg
117
Metil prednisolon 4 mg TABLET
118
Metilprednisolon 16 TABLET
mg
119
Metoclopramide 10 mg TABLET
120
Metronidazole tablet TABLET
500 mg
MST CONTINUS 10
121 MG ( MORPHINE TABLET
SULPHATE )
MST CONTINUS 15
122 MG ( MORPHINE TABLET
SULPHATE )
123 Musin tablet TABLET
124
Natrium diklofenak 50 TABLET
mg
125 Neurodex TABLET
126 Nifedipin tablet 10 mg TABLET
127 NIMOTOP TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
128 NOPRES (Fluoksetin) TABLET

tablet
129 NOVADIUM TABLET
130 Nuvision tablet TABLET
131
OFLOXACIN 400 MG TABLET
TAB
132
Omeprazole 20 mg TABLET
tablet
133
Ondancentron 8 mg TABLET
tablet
134
Ondancentron 4 mg TABLET
tablet
OPIPENTIN 300
135 (GABAPENTIN) TABLET
TABLET
136 Oralit SACHET
137
Paracetamol tab 500 TABLET
mg
138
PERILAX 50 MG TABLET
TABLET
139
Phenobarbital 30 MG TABLET
tab
140 Phitomenadion tab TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
144 Pirazinamide 500 TABLET
147 POTENSIK TAB TABLET
148 Prednison tablet TABLET
149 Premaston 5 mg TABLET
150 Prenatin plus TABLET
151
Primaquin tablet 15 TABLET
mg
152
Primolut N Tab TABLET
(Noretisteron 5 mg)

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
155 Propiltiourasil tablet TABLET

100 MG
156 Pyrantel 125 mg TABLET
157
QUININE 222 MG TABLET
TAB
158 Ramipril 5 mg tablet TABLET
Ranitidin tablet 150 mg

159 TABLET
160 Rhinofed @ 50 TABLET
163
RISPERIDONE 2 MG TABLET
TAB
164 Rocosz tablet TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
167 Scopamin tab TABLET
168 Siberid 5 mg tab TABLET
171 Systenol capsul CAPSUL
172 Sohobion 5000 tablet TABLET
173
Sohobion 200 MCG TABLET
tablet
174
tablet
175
tablet
176
Sulfadoxine TABLET
Pyrimethamine
TANAPRES 5 MG
177 (Imidapril 10 mg) TABLET
tablet
TANAPRES 10 MG
178 (Imidapril 10 mg) TABLET
tablet 3 blister
179 Tramadol TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
180 Tramifen tab TABLET
181 Trihexyphenidyl 2 mg TABLET
182 Vaclo tablet TABLET
183
VALISANBE 2 MG TABLET
TAB
184 VIOPOR M TABLET
185 VIP albumin capsul CAPSUL
186 Vitamin A 6000 UI IPI TABLET
187 Vitamin B 12 tablet TABLET
188
Vitamin B compleks TABLET
tablet
189
Vitamin B1 tablet TABLET
50mg
190 Vitamin B6 tab TABLET
191 Vitamin K1 tab TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
194 Zink dispersibel tab TABLET

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
INJEKSI
3 Alinamin - F inj. AMPUL
4 Aminophyllin inj AMPUL
5 Ampicilin inj eksi VIAL
6 Anesfar inj AMPUL
7 Antalgin inj. AMPUL
8
injeksi 20 ml
9
injeksi 25 ml (otsuka)
10
injeksi 50 ml
11 ARTEM INJ AMPUL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
12 Asam tranexamat inj. AMPUL

50 mg @5
13 Asam tranexamat inj. AMPUL

100 mg
14
250mg/ml
15
500mg/ml inj
16 Atracurim hameln/ Apl AMPUL
17
Atropin sulfat 2 ml AMPUL
injeksi
18 ATS 1500 UI AMPUL
19 ATS 20.000 UI AMPUL
20 Benodon 15 ml AMPUL
21
Benzatin Benzil VIAL
Penisilin
22 Bioprom 1 gr inj AMPUL
23
BISOLVON IN 4 AMPUL
MG/2 ML @10
24 Bunascam Spinal 0.5% AMPUL

inj
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
25 Calcil glukonas @24 AMPUL
26 CATAPRES 0,15 AMPUL

MG/ML @ 10
27 Ceftriaksone 1 g injeksi VIAL
28 Cefotaxime 1 g injeksi VIAL
29
Cefoperazone 1 g VIAL
injeksi
30 Chlorbiotic inj AMPUL
31 Chlorpromazine inj. AMPUL
32
Citicholine inj. 125 AMPUL
mg/ml
33
Citicholine inj. 150 AMPUL
mg/ml
34
Cithicolin inj. 250 AMPUL
mg/2ml
35
COMBIVENT 2.5 BTL
INHALASI
36
Dexamethasone 5 AMPUL
mg/ml injeksi
37 Diazepam 5 mg/2 ml AMPUL

injeksi
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
38 Diphenhydramin inj AMPUL
39 Dobuject 250 mg/ml AMPUL
40
Dobutamin giulini AMPUL
injeksi 50 ml
41
Dobutamin Hamaln AMPUL
injeksi
42
Dopamin Guilini 200 AMPUL
inj
43 Duvadilan 2 ML Inj AMPUL
44 Ephedrin HCl 50 mg AMPUL
45 Epinephrine 0.1 % inj AMPUL
46 Farelax inj AMPUL
47 Fentanyl 0.5 mg injeksi AMPUL
48 Furosemid injeksi AMPUL
49
GASTROFER INJ 40 BOX
MG
50 Gentamicin injeksi AMPUL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
51 Hallotan 250 ml AMPUL
Herbesser powder inj

52 50 mg ( DILTIAZEM VIAL
INJ 50 MG )
53 Humalog 100 iu/ml AMPUL
54
Humalog mix 25 100 AMPUL
iu/ml
55
Hypobag 100 mg 1,5 ml AMPUL
inj
56
Iopamiro 300/30 AMPUL
ml/PPG
57
ml/PPG
58
ml/PPG
59 ISOFLURAN 250 ML BTL
60 Ketalar VIAL
61
Ketorolac 10 mg AMPUL
injeksi
62
Ketorolac 30 mg AMPUL
injeksi
KUININ
63 DIHIDROCHLORIDA AMPUL
INJ
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
64 Lansoprasol injeksi VIAL

(PROSOGAN)
65 LEVEMIR FLEXPHEN
FLEXPHEN @5
66
Liidocain 2 %/2 ml AMPUL
injeksi
Liidocain 2 +
67 Epineprin %/2 ml AMPUL
injeksi
68
Methylprednisolon inj AMPUL
125 mg
69
Methilergometrin AMPUL
injeksi
70
Methilergometrin AMPUL
injeksi
71 Methoklopamide inj AMPUL
72 Meropenem inj 1g VIAL
73 Morfin injeksi AMPUL
74 Myomergin injeksi AMPUL
75
Natrium Phenitoin 50 AMPUL
mg
76 Neurobion 5000 injeksi AMPUL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
77 NOVALGIN INJ AMPUL
78 NOVOMIX-30 PEN
FLEXPEN
79
NOVORAPID 10 VIAL
ML/AAM
80
NOVORAPID 3 ML PEN
FLEXPEN
81
OMEPRAZOL 40 MG VIAL
INJ
82
Ondancentron inj 4 AMPUL
mg/2 ml
83
Ondancentron inj 8 AMPUL
mg/4 ml
84 Orasic inj AMPUL
85 Ottogenta inj 80 mg AMPUL
86 Oxytocin inj AMPUL
87 OttOzol 1 gr nj VIAL
88 Opigram 1 mg inj AMPUL
89 Pantoprazol inj 40 mg VIAL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
90 Pehacain injeksi AMPUL
91 PENICILLIN Procain VIAL

Crystal
92 PERDIPINE INJ AMPUL
93 Petidin HCl inj 50 mg AMPUL
94 Phadilon 125 mg inj AMPUL
95
Phenobarbital 50 AMPUL
mg/ml injeksi
96 Phytominodion inj AMPUL
97 Pitogin injeksi AMPUL
100 Proin Fark inj AMPUL
101 Quinin injeksi AMPUL
102 Ranitidin injeksi AMPUL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
103 RECOFOL INJ 10 mg VIAL
104 Roculax inj. 5 ml AMPUL
105 ROSER INJ. 40 MG AMPUL
106
Serum anti bisa ular VIAL
(SABU)
107 Sedacum inj VIAL
SEVODEX 250 ML
108
(SEVOFLURANE BTL
LIQUID FOR
INHALATION )
109 Sohobion 5000 injeksi AMPUL
110 Soholin injeksi AMPUL
111 Scandonest injeksi AMPUL
112 Scopamin injeksi AMPUL
113 Streptomycin sulfat inj. VIAL
114
STESOLID 2 ML 10 AMPUL
mg

injeksi
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR

injeksi
117 Tuberculin PPD RT 23 AMPUL

SSI
118 Vitamin C 2 ml injeksi AMPUL
119 Vitamin K inj. AMPUL
120 Valisanbe inj 5mg/ml AMPUL
121 Valium 10 mg/2ml inj AMPUL
122
Ventolin Nebules 2,5 VIAL
mg
SALEP
1 Asiklovir cream 5 % TUBE
2 Cendo Xitrol Zalp TUBE

Mata
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
3 Chloramphenicol salep TUBE

mata 1 %
4 Erlamycetin salep TUBE

mata 4 gr
5 Gentamycin salep mata TUBE
6
Gentamycin salep kulit TUBE
0,1 %
7
Hydrocortison salep TUBE
kulit
8 Ketoconazole 2% TUBE
9 Myconazole 2 % cream TUBE
10
Oxytetrasiklin salep TUBE
kulit 3 %
11
Oxytetrasiklin salep TUBE
mata 1 %
12 Salicyl talk POT
TETES
1 Albothyl cons 10 ml BTL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
CENDO
2 AUGENTONIC TM 5 BTL
ml
3 CENDO FLOXA TM 5 BTL

ML
4
CENDO LUBRICEN BTL
EYE 5 ml
CENDO
5 MYDRIATRYL TM BTL
1% 5 ML
6
CENDO PANTOCAIN BTL
2 % TM 5 ml
7
CENDO POLYDEX BTL
TM 5 ML
8
CENDO XITROL TM BTL
5 ml/mtr
9
CENDO TIMOL 0,5 BTL
% TM 5 ML
10
mata 0.5 %
11
telinga 3 %
12
Erlamycetin Plus ED 5 BTL
ml
13
Erlamycetin tetes BTL
telinga
14 MINODOSE FLOXA STRIP

TM 0,6 ML
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
15 MINIDOSE STRIP
LENTIKULER 0,6 ML
16 MINIDOSE LFX TM STRIP

0,6 ML
MINIDOSE
17 LUBRISCEN TM 0,6 STRIP
ML
18
MINIDOSE STRIP
POLYDEX TM 0,6 ML
19
MINIDOSE CENDO STRIP
XITROL TM 0,6 ML
MINIDOSE
20 VASACON -A TM 0,6 STRIP
ML
MINIDOSE
21 VITROLENTA TM 0,6 STRIP
ML
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
CAIRAN
PARENTERAL
1 AMINOLEBAN 500 DOS

ml
2
Aminovel 600, 500 ml DOS
Soft Bag
3 Aminofluid 500 ml BTL
4
AMINOFUSIN BTL
HEPAR 500 ML
5 AMIPAREN 500 ML BTL
6 Cairan Asering 500 cc BTL
9
Cairan dextrose 5 % BTL
500 ml

500 ml ( larutan
10 mengandung karbohidrat + BTL
elektrolit glukosa: 55,0 g;
NaCl : 2,25 g )

500 ml ( larutan
11 mengandung karbohidrat + BTL
elektrolit glukosa: 55,0 g;
NaCl : 4,5 g )
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
12 Cairan KAEN MG 3 BTL

500 ML
13 Cairan KAEN 3A 500 BTL

ML
14
Cairan KAEN 1B 500 BTL
ML
15 Cairan KAEN 3B BTL
16
Cairan NaCl 0,9 % 500 BTL
ml
17
Cairan Ringer laktat BTL
500 ml
18 Ciprofloxacin infus BTL
19 COMAFUSIN HEPAR BTL
20 Gelafuzal 500 ml DOS
21 KCl 7.46 % BTL
LEVOFLOXACIN
22 INFUS 500 MG/100 BTL
ML
23
MANITOL 20 % 500 BTL
ML
24 Meylon (NaH2CO3) BTL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
25 Metronidasol infus BTL
26 MgSO4 20% BTL
27 MgSO4 40% BTL
28
NIMOTOP 50 ML BTL
INFUS
29
OTSUTRANS 70 / BTL
RUBB
30
PARACETAMOL BTL
INFUS 100 ML
31
Sanbe Hest 200 500 BTL
ML
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
SIRUP
1
Ambroxol syrup 15 BTL
MG/60 ML
2
Ambroxol syrup 30 BTL
MG/60 ML
3
Amoxicillin syrup BTL
kering 125mg/ml
4 Antasida syrup BTL
5 Cefixim Dry syrup BTL
6
Chloramphenicol BTL
syrup
7 Cotrimoxazole suspensi BTL
8
Dextromethorphan BTL
syrup
9 Domperidon suspensi BTL

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
10 Erytromycin syrup BTL
11 Gerdlium Drops 12 m / BTL

5 mg
12
LEPSIO SYRUP 100 BTL
ML
13
Musin suspensi 120 BTL
ml /500 mg
14
Opixim syrup 5 ml / BTL
100 mg
17
OTTOPAN ORAL BTL
DROPS 15 ML
18 Nyndia Drops 12 ml BTL
19
Paracetamol 120 mg/5 BTL
ml syrup
20 Rhinos Neo Drops BTL
21 Sefadroxil syrup BTL
VALEPTIK SYRUP
22 120 ML (VALPROIC BTL
ACID)
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
SUPPOSITORIA
3 Profenid 100 mg suppo SUPP

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
ALAT KESEHATAN /
BHP
5
Abocath no. 26
PCS
(POLYWING 26)

(POLYWING 16)
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
9 Bisturi no 15 PCS
10 Bisturi no 11 PCS
13
Cangkang Capsul No. BKS
0
14
00
15
1
16
MED)
17
Disposible 1 cc PCS
(TERUMO)
18
Disposible 1 cc PCS
(STERA)
19 Disposible 3 cc (ONE PCS

MED)
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
(TERUMO)
(STERA)
22
MED)
23
Disposible 5 cc PCS
(TERUMO)
24
Disposible 5 cc PCS
(STERA)
25
MED)
26
(TERUMO)
27
Disposibl 20 cc PCS
(TERUMO)
28
(TERUMO)
29
Elastic verban 15 cm ROL
(TENSO CREP 6")
30
(TENSO CREP 4")
31
(ONE MED 4")
32 Electroda PCS
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR

non king-king
34 Endotrakeal tube No PCS

2.5 non king-king
35
non king-king
36
Endotrakeal tube No PCS
3.5 non king-king
37
non king-king
38
4.5 non king-king
39
non king-king
40
5.5 non king-king
41
non king-king
42
6.5 non king-king
43
non king-king
44
7.5 non king-king

non king-king
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
54 Feeding tube no. 3.5 PCS
55 Feeding Tube No. 3 PCS
56 Folley catheter no. 28 PCS
57
Folley catheter no. 24 PCS
2 cabang
58 Folley catheter no. 24 3 PCS

cabang
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
59 Folley Cateter no. 20 2 PCS

cabang
60 Folley cateter no. 20 3 PCS

cabang
61
cabang NORTA
62
cabang RUSCH
63
cabang
64
cabang NORTA
65
Folley Catheter no. 14 PCS
2 cabang
66
cabang
67
Folley catheter no. 10 PCS
2 cabang
68
cabang
69
Folley cateter no. 6 2 PCS
cabang
70
Gypsona 10 cm (4") PCS
BSN
71 Gypsona 15 cm (6") PCS

BSN
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
Handscouen
72 MEDIGLOVE non PSG
steril no. 8
73 Handscoen Biotouch PSG

non steril No. 8
Handscouen
steril no. 7 1/2
75
Handscoen Biotouch PSG
non steril No. 7 1/2
Handscouen
steril no.7
77
non steril No. 7
Handscouen
steril no. 6 1/2
79
non steril No. 6 1/2
80
steril no. 8
Handscoen
81
SURGIPRO PSG
SURGICAL GLOVES
steril no. 8
82
Handscoen Gammex PSG
steril no. 8
83
steril no. 71/2
Handscoen SKIFA
steril no. 7,5

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
Handscoen SAFE
85 SURGICAL GLOVE PSG
steril no. 7,5
86 Handscoen Gammex PSG

steril no. 7 1/2
87
Handscoen FORTN PSG
steril no. 7 1/2
88
Handscoen REMEDI PSG
steril no. 7 1/2
Handscoen E-CARE
89 SURGI GLOVE steril PSG
no. 7 1/2
90
steril no. 7
Handscoen SKIFA
steril no. 7
92
steril no. 7
93
steril no. 6 1/2
94
INFUS SET MAKRO PCS
TERUMO
95
INFUS SET MAKRO PCS
OTSUKA
96
INFUS SET MAKRO PCS
ONE MED

TERUMO
STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR

OTSUKA
99 Kasa rol kecil 5 CM ROL
100
Kasa rol kecil 10 CM ROL
ONE MED
101 Kertas puyer PAK
102
Masker/Monkap ONE PCS
MED
103
Masker/Monkap E- PCS
CARE
Needle insulin/
104 Novofine Needle32 gr PCS
@100
105
NOVO TWITS 32 GR PCS
TIP X 5 MM @100
106 Three way PCS
107 Three way stopcoure PCS
108 URINE BAG PCS

STO TERIMA
TOT TOT
RSU RSU
UAR UAR
111 Wing needle no.27 PCS

CATATAN PEMBERIAN OBAT (CPO)
Rumah Sakit Umum
Kode: R
Nama Pasien : ……………………… masuk tanggal : …………………. Diagnosa :

Umur : ………………………
Nomor Peserta : ……………………… keluar tanggal : …………………. Dokter :1 ………………….
Ruangan : ……………………… 2 ………………….
No. MR : ……………………… 3 ………………….
Surat jaminan Perawatan Nomor : ……………………… 4 ………………….
R/ D/ Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Jumlah

Nama Obat (Dosis & Nomerik) Keterangan
No. ND P M P M P M P M P M P M P M Obat Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Tanda Terima pasien/keluarga
Mengetahui Perawat
Catatan
1 D / ND = DPHO / Non DPHO Ka. Ruang Perawatan
2 P = Pagi
3 M = Malam
4 Kolom Keterangan diisikan catatan dokter mengenai
tanggal dan jam penghentian pemakaian obat.
5 Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak ……...……………………
dimanfaatkan agar dicoret silang. NIP. …………………………
CATATAN PEMBERIAN OBAT (CPO)
Rumah Sakit Umum
Kode: R
Nama Pasien : ……………………… Masuk Tanggal : …………………. Diagnosa : ……………………
Umur : ………………………
Nomor Peserta : ……………………… Keluar Tanggal : …………………. Dokter : 1. ………………….
Ruangan : ……………………… 2. ………………….
No. MR : ……………………… 3. ………………….
Surat jaminan Perawatan Nomor : ……………………… 4. ………………….
R/ D/ Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Tgl……. Jumlah
Nama Obat (Dosis & Nomerik) Keterangan
No. ND P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M Obat Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Tanda Terima pasien/keluarga
Mengetahui Perawat
Catatan
1 D / ND = DPHO / Non DPHO Ka. Ruang Perawatan
2 P = Pagi
3 M = Malam
4 Kolom Keterangan diisikan catatan dokter mengenai ……...……………………
tanggal dan jam penghentian pemakaian obat. NIP. …………………………
5 Sesuai tanggal pengisian kolom yang tidak
dimanfaatkan agar dicoret silang.
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
RSUD MASOHI RSUD MASOHI RSUD MASOHI RSUD MASOHI RSUD MASOHI RSUD MASOHI
Jln. DR. G. A. Siwabessy Jln. DR. G. A. Siwabessy Jln. DR. G. A. Siwabessy Jln. DR. G. A. Siwabessy Jln. DR. G. A. Siwabessy Jln. DR. G. A. Siwabessy
No : ……… Masohi, ………………. No : ……… Masohi, ………………. No : ……… Masohi, ………………. No : ……… Masohi, ………………. No : ……… Masohi, ………………. No : ……… Masohi, ……………….
Nama : …………………….. Nama : …………………….. Nama : …………………….. Nama : …………………….. Nama : …………………….. Nama : ……………………..
Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet
…………. X ………... Kapsul …………. X ………... Kapsul …………. X ………... Kapsul …………. X ………... Kapsul …………. X ………... Kapsul …………. X ………... Kapsul
Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus Bungkus
Sendok obat Sendok obat Sendok obat Sendok obat Sendok obat Sendok obat
Sesudah / Sebelum Makan Sesudah / Sebelum Makan Sesudah / Sebelum Makan Sesudah / Sebelum Makan Sesudah / Sebelum Makan Sesudah / Sebelum Makan
Semoga Lekas sembuh Semoga Lekas sembuh Semoga Lekas sembuh Semoga Lekas sembuh Semoga Lekas sembuh Semoga Lekas sembuh
KARTU STOK GUDANG KARTU STOK GUDANG
APBD E - CATALOG / NON E - CATALOG APBD E - CATALOG / NON E - CATALOG
NAMA : NAMA :
SATUAN : SATUAN :
STOK TERIMA KELUAR STOK TERIMA KELUAR

NO. NO.
NO TANGGAL AWAL EXP SISA PARAF NO TANGGAL AWAL EXP SISA PARAF
BULAN JLH SUMBER BATCH JLH RUANG BULAN JLH SUMBER BATCH JLH RUANG
1 1
2 . 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
KARTU STOK GUDANG KARTU STOK GUDANG
BPJS E - CATALOG / NON E - CATALOG BPJS E - CATALOG / NON E -CATALOG
NAMA : NAMA :
SATUAN : SATUAN :
STOK TERIMA KELUAR STOK TERIMA KELUAR

NO. NO.
NO TANGGAL AWAL EXP SISA PARAF NO TANGGAL AWAL EXP SISA PARAF
BULAN JLH SUMBER BATCH JLH RUANG BULAN JLH SUMBER BATCH JLH RUANG
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
Jln. Dr. G. A. Siwabessy _ TELP. (0914) 22568 FAX : 22568 Kode Pos 97511
BULAN ………………... TAHUN …………
RUANGAN : OK ANASTESI
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
NO NAMA OBAT AN AWAL TANGGAL TANGGAL KELUA SISA
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DORMICUM INJ
2 MIDAZOLAM INJ
3 PROPOFOL INJ
4 TRAMADOL INJ
5 FENTANIL INJ
6 PETHIDIN INJ
7 MORFIN INJ
8 PARACETAMOL INF
9 FARELAX INJ
10 KETOROLAC INJ
11 PROFENID SUPP
12 KETALAR INJ
13 ATRACURIUM INJ
14 ROCULAX INJ
15 VECURONIUM INJ
16 METOCLOPRAMID INJ
17 ONDANCENTRON INJ
KEPALA RUANGAN
NIP :
BULAN ………………... TAHUN …………
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 OPIGRAN INJ
19 OTTOZOL INJ
20 ASAM TRANEKSAMAT
21 OXYTOCIN INJ
22 METHERGIN INJ
23 DECAIN SPINAL
24 MARCAIN SPINAL
25 LIDOCAIN INJ
26 PEHACAIN INJ
27 EMLA
28 DOBUTAMIN INJ
29 EPINEPHRINE INJ
30 NOR EPHINEPHRINE
31 AMIODARON INJ
32 CALCIUM GLUCONAS
33 KCL
34 NOKOBA INJ
KEPALA RUANGAN
NIP :
BULAN ………………... TAHUN …………
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
35 DEXTROSA 40 %
36 RL/RA
37 NACL 0,9 %
38 NACL 3 %
39 RINGER FUNDIN
40 GELAFUSAL
41 GELOFUSIN
42 ALBUMIN 5 % 250 ML
43 MGSO4 40 %
44 ATROPIN SULFAT
45 NOVORAPID
46 ISOFLURAN
47 SEVOFLURAN
48 ABOCATH 16
49 ABOCATH 18
50 ABOCATH 20
51 ABOCATH 22
KEPALA RUANGAN
NIP :
BULAN ………………... TAHUN …………
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
52 ABOCATH 24
53 ABOCATH 26
54 INFUSET MAKRO
55 INFUSET MIKRO
56 TRANFUSI SET
57 TRIWAY
58 CVC ANAK
59 CVC DEWASA
60 HYPAFIX
61 NGT 8
62 NGT 10
63 NGT 12
64 NGT 14
65 NGT 16
66 HANSAPLAST
67 CHLORHEXIDIN
68 HS ON STERIL 7,5
KEPALA RUANGAN
NIP :
BULAN ………………... TAHUN …………
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
69 DISPO 1CC
70 DISPO 3CC
71 DISPO 5CC
72 DISPO 10CC
73 DISPO 20CC
74 SODALIME
75 ETT NO 2,5
76 ETT NO 3,0
77 ETT NO 7,0
78 ETT NO 7,5
79 LMA ANAK
80 LMA DEWASA
81 GUDEL ANAK
82 GUDEL DEWASA
83 NASO PARINGEAL AIRWAY ANAK
84 NASO PARINGEAL AIRWAY DEWASA
85 JARUM SPINAL 25
86 JARUM SPINAL 27
KEPALA RUANGAN
NIP :
BULAN ………………... TAHUN …………
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
NO NAMA OBAT TANGGAL TANGGAL KELUA SISA
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DORMICUM INJ
2 MIDAZOLAM INJ
3 PROPOFOL INJ
4 TRAMADOL INJ
5 FENTANIL INJ
6 PETHIDIN INJ
7 MORFIN INJ
8 PARACETAMOL INF
9 FARELAX INJ
10 KETOROLAC INJ
11 PROFENID SUPP
12 KETALAR INJ
13 ATRACURIUM INJ
14 ROCULAX INJ
15 VECURONIUM INJ
16 METOCLOPRAMID INJ
17 ONDANCENTRON INJ
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
18 OPIGRAN INJ
19 OTTOZOL INJ
ASAM TRANEKSAMAT
20 INJ
21 OXYTOCIN INJ
22 METHERGIN INJ
23 DECAIN SPINAL
24 MARCAIN SPINAL
25 LIDOCAIN INJ
26 PEHACAIN INJ
27 EMLA
28 DOBUTAMIN INJ
29 EPINEPHRINE INJ
30 NOR EPHINEPHRINE
31 AMIODARON INJ
CALCIUM GLUCONAS
32
INJ
33 KCL
34 NOKOBA INJ
35 DEXTROSA 40 %
36 RL/RA
37 NACL 0,9 %
38 NACL 3 %
39 RINGER FUNDIN
40 GELAFUSAL
41 GELOFUSIN
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
42 ALBUMIN 5 % 250 ML
43 MGSO4 40 %
44 ATROPIN SULFAT
45 NOVORAPID
46 ISOFLURAN
47 SEVOFLURAN
48 ABOCATH 16
49 ABOCATH 18
50 ABOCATH 20
51 ABOCATH 22
52 ABOCATH 24
53 ABOCATH 26
54 INFUSET MAKRO
55 INFUSET MIKRO
56 TRANFUSI SET
57 TRIWAY
58 CVC ANAK
59 CVC DEWASA
60 HYPAFIX
61 NGT 8
62 NGT 10
63 NGT 12
64 NGT 14
65 NGT 16
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
66 HANSAPLAST
67 CHLORHEXIDIN
68 HS ON STERIL 7,5
69 DISPO 1CC
70 DISPO 3CC
71 DISPO 5CC
72 DISPO 10CC
73 DISPO 20CC
74 SODALIME
75 ETT NO 2,5
76 ETT NO 3,0
77 ETT NO 7,0
78 ETT NO 7,5
79 LMA ANAK
80 LMA DEWASA
81 GUDEL ANAK
82 GUDEL DEWASA
NASO PARINGEAL
83
AIRWAY ANAK
84 NASO PARINGEAL
AIRWAY DEWASA
85 JARUM SPINAL 25
86 JARUM SPINAL 27
KEPALA RUANGAN
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NIP :
TERIMA KELUAR
TOTAL
SATU STOK
AN AWAL
R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
KEPALA RUANGAN
NIP :

Blangko Instalasi Farmasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blangko Instalasi Farmasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MASOHI

LAPORAN PENGGUNAAN OBAT-OBATAN, ALKES DAN BHP

Kepala Ruangan/ polik

LAPORAN PENERIMAAN, PENGGUNAAN DAN SISA OBAT-OBATAN, ALKES DAN BHP

Kepala Ruangan/ polik

FORMULIR PERMINTAAN BARANG FORMULIR PERMINTAAN BARANG

FORMULIR PERMINTAAN BARANG FORMULIR PERMINTAAN BARANG

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE

Djumiati Parusangi …………………………………… Djumiati Parusangi …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE

Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………… Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG

NOMOR : 445 / / / RSUD.M / / 20….. NOMOR : 445 / / / RSUD.M / / 20…..

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

………………………………… ………………………………… ………………………………… …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE

Djumiati Parusangi …………………………………… Djumiati Parusangi …………………………………

FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE FORMULIR PENGEMBALIAN BARANG EXPIRE

Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………… Hatijatung Tualeka, S.Si.,Apt …………………………………

NAMA PETUGAS : TANGGAL/ BULAN / TAHUN

3 Adona tablet TABLET

5 Alopurinol tablet 100 mg TABLET

7 Alprazolam 1 mg tab TABLET

8 Amaropo plus @100 TABLET

9 Ambroxol tab TABLET

10 Aminophillin tab TABLET

12 Amlodipin 5 mg tablet TABLET

13 Amlodipin 10 mg tablet TABLET

14 Amoxicyllin 500 mg TABLET

15 Analsik tablet TABLET

16 Antalgin tab TABLET

17 Antasida tab TABLET

18 Asabium tablet TABLET

20 Asam Folat 5 mg TABLET

21 Asam Folat 1 mg TABLET

22 Asam mefenamat 500 mg TABLET

23 Asam tranexamat 500 mg TABLET

24 Asiklovir tablet 200 mg TABLET

25 Asiklovir tablet 400 mg TABLET

28 Azitrhromycin 250 mg TABLET

29 Azitrhromycin 500 mg TABLET

30 Biolincom 500 mg TABLET

31 Bisoprolol Fumarat tab TABLET

32 Calcium laktat 500 mg TABLET

34 Captopril 12,5 mg TABLET

36 Carbamazepin 200mg TABLET

37 Cardisan tablet TABLET

38 Cefadroksil 500 mg TABLET

39 Cefixime tablet TABLET

40 Cetirizin tab TABLET

43 Choramphenicol 250 mg TABLET

44 Ciprofloxacin 500 mg TABLET

45 CITICHOLIN TAB 500 TABLET

47 Codein tablet 10 mg TABLET