FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

TIM FARMASI DAN TERAPI

PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):
Nama : _________________
 sembuh
No. reg : _________________  meninggal
 sembuh dengan gejala sisa
Umur : ________tahun  belum sembuh
 tidak tahu
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)

Suku : _________________ Penyakit/kondisi lain yang menyertai:

Berat badan : ________ kg  gangguan ginjal  kondisi medis lainnya

 gangguan hati  faktor industri, pertanian, kimia, dan lain-lain
Pekerjaan : _________________  alergi

REAKSI EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Saat/tgl mula terjadi: _____________ Kesudahan E.S.O (beri tanda X):

Bentuk/manifestasi E.S.O. yang terjadi: Tanggal: _______________

 sembuh
 meninggal
 sembuh dengan gejala sisa
 belum sembuh
 tidak tahu

Data laboratorium (jika ada): Reaksi E.S.O. yang pernah dialami:

Tindakan yang telah dilakukan untuk mengatasi reaksi E.S.O.:

OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi
(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai rute dosis/waktu tgl. Mula tgl akhir penggunaan

Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali:
 Ya  Tidak  Tidak tahu  Ya  Tidak  Tidak tahu

Skor Algoritma Naranjo =

(Cara menghitung skor lihat halaman sebelah)

PELAPOR

Nama : ______________________ Jakarta, ___________________

 dokter  perawat  apoteker

Asal Ruangan/Poliklinik: ______________________ ( _______________________)

tanda tangan pelapor

Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Tim Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi