SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

No SP :.......................................................... No SP :..........................................................
Yang Bertanda tangan di bawah ini: Yang Bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ........................................................................................... Nama : ...........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................... Jabatan : ...........................................................................................
Nomor SIPA : ........................................................................................... Nomor SIPA : ...........................................................................................
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica Nama Distributor : PT. Anugrah Argon Medica
Alamat : Jl. Cibolerang No. 7, Bandung Alamat : Jl. Cibolerang No. 7, Bandung
No. Telp : (022) 54433070 No. Telp : (022) 54433070
Jenis obat mengangandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah: Jenis obat mengangandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah:
Nama Obat Nama Obat
Bentuk dan Bentuk dan
Mengandung Zat aktif Prekursor Isi Mengandung Zat aktif Prekursor Isi
No Kekuatan Satuan Jumlah Huruf No Kekuatan Satuan Jumlah Huruf
Prekursor Farmasi Kemasan Prekursor Farmasi Kemasan
Sediaan Sediaan
Farmasi Farmasi
Pseudoefedrin Kapsul 120 Pseudoefedrin Kapsul 120
1 Rhinos SR Box 50 kap 1 Rhinos SR Box 50 kap
HCL mg HCL mg
Pseudoefedrin Sirup Pseudoefedrin Sirup
2 Rhinos Junior Fles 60 ml 2 Rhinos Junior Fles 60 ml
HCL 15mg/5mL HCL 15mg/5mL
Rhinos Neo Pseudoefedrin Larutan Rhinos Neo Pseudoefedrin Larutan
3 Fles 10 ml 3 Fles 10 ml
Drop HCL 7.5mg/0.8mL Drop HCL 7.5mg/0.8mL
Pseudoefedrin Pseudoefedrin
4 Rhinofed Tab Tablet 60mg Box 50 tab 4 Rhinofed Tab Tablet 60mg Box 50 tab
HCL HCL
Rhinofed Pseudoefedrin Syrup Rhinofed Pseudoefedrin Syrup
5 Fles 60 ml 5 Fles 60 ml
Syrup HCL 30mg/5mL Syrup HCL 30mg/5mL

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Sarana : ..................................................................................................
Alamat Sarana : ..................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................
No. Surat Izin : ..................................................................................................
.....................,............................................
Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi
kebutuhan:
Nama Sarana : ..................................................................................................
Alamat Sarana : ..................................................................................................
.................................................................................................
No. Telp : ..................................................................................................
No. Surat Izin : ..................................................................................................
.....................,............................................

..................................................................
..................................................................
No. SIPA :..................................................
No. SIPA :..................................................