APOTEK KIMIA FARMA

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung
Jl. Supratman No.73
di-
Bandung

Diberitahukan dengan hormat bahwa saya,

Nama : Mirani Pertiwi Rahmah, S.Farm., Apt.

Alamat Rumah : Antapani Regency blok E no. 14

RT. 002 RW. 005
` Kelurahan : Antapani Kulon
Kecamatan : Antapani
Kota Bandung
Nomor Hp : 085352180222

Praktik / Kerja sebagai : Apoteker Pendamping

Akan menghentikan kegiatan praktik / kerja di : Apotek Kimia Farma

Alamat praktik / kerja : Jl. Supratman No. 72

RT. 001 RW. 010
Kelurahan : Cihaugeulis
Kecamatan : Cibeunying Kaler
Kota Bandung

Dan saya kembalikan Surat Izin Praktik (SIP) / Surat Izin Kerja (SIK) / Surat Terdaftar
di alamat tersebut sebagaimana terlampir serta Surat Pengunduran diri dari sarana
tersebut (bagi yang bekerja di sarana kesehatan) yang di cap dan diketahui pimpinan
sarana.

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 10 Mei 2016

MATERAI 6000

Mirani Pertiwi Rahmah, S.Farm., Apt.

APOTEK KIMIA FARMA

Jalan Supratman No 72 RT 01 RW 10
Kelurahan Cihaurgeulis Kecamatan Cibeunying Kaler Kota Bandung
Email : kfa_sebelas@yahoo.com