Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Alamat : Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe Mengajukan permohonan kepada : Nama : …………………………….. Alamat & No. Telp : …………………………….. Jenis Psikotropika Sebagai Berikut : No Nama Psikotropika Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Psikotopika tersebut untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : FAHIRA Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe Nomor Izin : Wawotobi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . Pemesan
Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm
SIPA.: 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
NO. SP. : /SP.PSIKOTROPIKA / /20 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Alamat : Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe Mengajukan permohonan kepada : Nama : …………………………….. Alamat & No. Telp : …………………………….. Jenis Psikotropika Sebagai Berikut : No Nama Psikotropika Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan
Psikotopika tersebut untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : FAHIRA Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe Nomor Izin :