Anda di halaman 1dari 2

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NO. SP. : /SP.PSIKOTROPIKA/ /20


Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Mengajukan permohonan kepada :
Nama : ……………………………..
Alamat & No. Telp : ……………………………..
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
No Nama Psikotropika Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan

Psikotopika tersebut untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : FAHIRA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe
Nomor Izin :
Wawotobi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 .
.
Pemesan

Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm


SIPA.: 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA


NO. SP. : /SP.PSIKOTROPIKA / /20
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Alamat : Kel. Wawotobi Kec. Wawotobi Kab. Konawe
Mengajukan permohonan kepada :
Nama : ……………………………..
Alamat & No. Telp : ……………………………..
Jenis Psikotropika Sebagai Berikut :
No Nama Psikotropika Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan/Kemasan Jumlah Keterangan

Psikotopika tersebut untuk memenuhi kebutuhan :


Nama Apotek : FAHIRA
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin No.368 Kel.Wawotobi Kec.Wawotobi Kab.Konawe
Nomor Izin :

Wawotobi, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 .
.
Pemesan

Apt. Rifal Septiyadi, S.Farm


SIPA.: 517/022.37/SIPA_7403.2/DPM-PTSP/2022

Anda mungkin juga menyukai