FORMULIR PERMOHONAN IZIN TOKO OBAT

Sukabumi, Januari 2018

Nomor : Kepada Yth.
Lampiran : Bupati Sukabumi
Perihal : Permohonan Izin Toko Obat Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Sukabumi
di –
Sukabumi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : _____________________________________
2. Tempat, Tanggal Lahir : _____________________________________
3. Pekerjaan : _____________________________________
4. Alamat : _____________________________________
5. No. Telp. / HP : _____________________________________
6. Nama Toko Obat : _____________________________________
7. Penanggung Jawab : _____________________________________
8. No. SIAA/ SIK AA : _____________________________________
9. Alamat : _____________________________________

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Toko Obat

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi KTP Pemilik Sarana/ Pemilik Toko Obat
2. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
3. Fotokopi NPWP/NPWPD Pemilik Sarana/Pemilik Toko Obat
4. Fotokopi KTP Asisten Apoteker
5. Fotokopi Surat Izin Kerja Asisten Apoteker Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)
6. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker dilegalisir
7. Fotokopi Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Lain dan/atau Surat Kontrak /Surat Perjanjian
Sewa Menyewa yang disahkan Notaris
8. Fotokopi SIUP
9. Fotokopi SITU
10. Fotokopi Izin Gangguan
11. Denah Lokasi Tempat Usaha
12. Daftar Obat-Obatan yang dijual
13. Surat Pernyataan dari Pemilik tidak terlibat pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan
Bidang Obat (hanya menjual Obat Bebas dan Obat Bebas Terbatas ) diatas materai Rp.
6000,-
14. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Asisten Apoteker sebagai Penanggung Jawab diatas
materai Rp. 6000.-
15. Rekomendasi Puskesmas Setempat
16. Fotokopi Bukti Setoran Retribusi Izin Gangguan (HO) Tahun Terakhir
17. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (3 lembar)

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Materai
Rp. 6000,-

(_____________________)