LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT

No: ……… Tgl: ……… Waktu: ……… Metode: lisan/pertelp./tertulis

1. Identitas Penanya
Nama: ………………………… Status: …………………
No. Telp: ……………………
2. Data pasien
Umur: ………………… Berat: …………... kg
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak ...…. minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: ………..
3. Pertanyaan
Uraian permohonan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Jenis permohonan
 Identifikasi obat
 Antiseptik
 Stabilitas
 Kontraindikasi
 Ketersediaan obat
 Harga obat
 ESO
 Dosis
 Interkasi obat
 Farmakokinetik/Farmakodinamik
 Keracunan
 Penggunaan Terapetik
 Cara pemakaian
 Lain-lain: ………………………..
4. Jawaban
......................................................................................................................................
5. Referensi
......................................................................................................................................
6. Penyampaian Jawaban : Segera dalam 24 jam, > 24 jam
Petugas yang menjawab: ………………………………………………
Tgl: ………………………… Waktu: …………………….
Metode Jawaban: lisan/tertulis/pertelp