BERITA ACARA KUNJUNGAN KE OUTLET

Kepada Yth :
Pemilik Sarana Apotek Asa Farma
di – Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan ketentuan CDOB mengenai Kualifikasi Pesanan Pelanggan atas Penyaluran Produk
Prekursor, & Produk OOT maka berikut kami mohon bantuan dan kerjasamanya untuk melakukan
Identifikasi kewajaran atas Penyaluran Produk Obat tersebut pada Apotek/TO/Klinik yang Bapak/Ibu
pimpin, oleh petugas sebagai berikut :
Nama : Uji Resna Lestari, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab PBF PT. GKA Cabang Singkawang
Sarana outlet yang di identifikasi :
Nama sarana Apotek : Apotek ASA FARMA
Alamat sarana Apotek : Jln. Jurusan Pontianak No.120 Sungai Pinyuh
Nomor izin sarana Apotek : 001/SIA/DPMKUKMTSP/IV/2018
Nama Penanggung Jawab Apotek : Irmawati,S.Farm.,Apt
Nomor SIPA : 19860717/SIPA_61.04/2018/ 2 003
Nama pimpinan sarana Apotek :

Hasil identifikasi :
 Apakah posisi Apotek dekat dengan : YA / TIDAK (lingkari)
Apotek / RS / Klinik / Puskesmas / Fasilitas Kesehatan Lain / Pasar /
Pemukiman

 Apakah Apotek tersebut bekerja sama dengan praktek dokter ? YA / TIDAK (lingkari)

 Jumlah dokter praktek yang bekerja sama dengan Apotek 1 (diisi bila ada)
-
-

 Apakah Apotek tersebut bekerja sama dengan BPJS ?

YA / TIDAK (lingkari)

 Berapa rata-rata jumlah pasien di Apotek ?

10/hari/ ……minggu/…….bulan

 Berapa rata-rata jumlah resep yang diterima Apotek ?

10/hari/ ……minggu/…….bulan

 Peresepan obat paling banyak dari dokter siapa saja ? – dokter umum

 Produk obat yang biasa & paling banyak digunakan/diresepkan di Apotek :

- Parasetamol
- Lansoprazol

 Berapa rata-rata permintaan obat tiap resep per bulan ?

- 120 item obat
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dengan tujuan untuk penilaian evaluasi kewajaran
jumlah pesanan dari Apotek ke PBF PT. GKA Cabang Singkawang.
…………………............., ……………………..20………..
Tim Audit :
1. Apoteker Penanggung Jawab Outlet 1. Uji Resna Lestari, S.Farm.,Apt. (APJ GKA)

Irmawati,S.Farm.,Apt
*Dilengkapi dengan tanda tangan dan stempel outlet