FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA DESAIN MONUMEN BUNDARAN BESAR

Biodata Peserta
1 Peserta : Perorangan / Kelompok (coret)
.
2 Nama/Ketua Tim :
.
3 Alamat :
.
4 Profesi : Pelajar/Mahasiswa/Umum (coret)
.
5 No. tanda pengenal :
. (KTP/Kartu Pelajar/Kartu
Mahasiswa)
5 Nomor Handphone :
.
6 Email :
.

Biodata Anggota Kelompok (diisi untuk peserta kelompok)

N Nomor
Nama Profesi Email
o Handphone

Dengan ini menyatakan siap mengikuti Sayembara Desain Monumen Bundaran

Besar dengan persyaratan dan peraturan yang telah ditentukan, dan apabila karya
yang disampaikan bukan karya asli saya/kami dan ada hal yang tidak terduga
kepada saya ketika mengikuti sayembara ini maka saya/kami bertanggung jawab
sepenuhnya dan bukan tanggung jawab penyelenggara.

Nama kota, dd-mm-yyyy

TTD
(Nama peserta)
NB : Formulir yang telah diisi dikembalikan melalui alamat email
ck.kalteng@gmail.com, Panitia akan memberikan nomor peserta ke alamat
email yang telah diisi pada formulir ini.