Nomor 20.

Lampiran Mataram,
Hal

Permohonan Izin Operasional Klink

Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kota Mataram
Di
Mataram

Dengan ini kami sampaikan permohonan Izin Operasional Klinik (Rawat Inap/Rawat
Jalan)*dengan klasifikasi (Pratama/Utama)*

Nama
Alamat :Klinik
: Jalan.
Kelurahan.
Kecamatan.
Kota..

Penanggung Jawab: (Dokter)

No.Telp./HP
Dengan lampiran lengkap masing-masing:

1. Photo copy Kartu identitas diri (KTP) pemohon

2. Akte Pendirian Sarana berbadan Hukum (jika berbadan hukum)
3. Ijin Mendirikan Bangunan
4. Bukti kepemilikan Bangunan, Hak Milik/Sewa (surat kontrak minimal 5 Tahun)
5. Denah lokasi dan Ruangan /bangunan
6. Struktur Organisasi
7. Data kelengkapan bangunan
8. SIP/Surat Tugas Dokter yang masih berlaku
9. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab tehnis(materai 10000)
10. Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga tehnis (materai 10000)
11.Foto copy SIK perawat
12. Foto copy SIPA Apoteker
13. Dokumen pengelolaan Limbah (UKL-UPL) untuk Klinik Utama/ SPPL Untuk Klinik Rawat
Jalan untuk yang tidak ada pelayanan Laboratorium dan Radiologi
14.Data kelengkapan peralatan
15.Foto copy Ijazah tenaga tehnis
16. PBB tahun terakhir
17.Pas Photo pemohon ukuran 3X4 sebanyak 2 lembar
18.Copy SK Izin Operasional sebelumnya (Perpanjangan)
19. Nomor Induk Berusaha (NIB) dari DPMPTSP Kota Matarama (Aplikasi OSS)
20.Self Assesment Klinik (Dapat dilihat dalam PMK No. 14 Tahun 2021)
21.Profil Klinik (Dapat dilihat dalam PMK No. 14 Tahun 2021)

Demikianlah surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui

Hormat kami,

Materai 10000

(Pemohon)

·Coret yang tidak perlu.

Untuk lebih jelasnya, agar mendownload Permenkes Rl. No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik dan Permenkes
RI No. 14 Tahun 2021 Tentang Standar Keglatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan Hal. 687-821.

Kop Sarana