Nama : Dr. Risma Kerina Kaban, Sp.

A
Ttl : Medan 17 April 1962
Instansi : Divisi Perinatologi FKUI RSCM
Pangkat/Gol : III D
Jabatan : Staff di FK UI-IKA RSCM
Alamat : Jl. Danau Jempang B III 36,
Pejompongan , Jak-Pus

Riwayat Pendidikan formal : FK USU

FK UI
Riwayat pendidikan tambahan :
Neonatal Training in Wien 2003-2004
Royal women and royal Children Hospital Melbourne

1
VENTILASI MEKANIK BAYI
PREMATUR

Risma Kerina Kaban

Divisi Perinatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen
Ilmu Kesehatan Anak RSCM
 Pendahuluan
Ventilasi mekanik optimal mengontrol pertukaran
gas tanpa menyebabkan komplikasi
Bayi prematur rentan terhadap komplikasi
pemakaian ventilator
Pemakaian optimal   Bronchopulmonary
Dysplasia (BPD) & Intraventricular Hemorrhage
(IVH)
Pemakaian ventilator :
Bersifat individual
Patofisiologi dari penyakit yang mendasari

3
Prinsip Dasar Ventilasi Mekanik

Ventilasi adekuat dipengaruhi :

Compliance
Resistensi

4
 Compliance

Mengukur elastisitas dan distensibilitas dari

paru dan dinding dada
Menggambarkan perubahan volume oleh
karena perubahan tekanan
N: 3-5 ml/cmH2O/kg
Syndrome gawat nafas(SGN ): 0,1-1
ml/cmH2O/kg

5
 Compliance yang rendah

Dijumpai pada paru yang kaku:

SGN
Hipoplasia paru
Atelektasis paru
Edema paru
Pneumotoraks

6
 Resistensi

Tekanan dibutuhkan untuk

mengalirkan gas melalui saluran
nafas ke alveoli
Menggambarkan tekanan dibagi
dengan aliran gas
N: 25-50 CmH2O/L/dtk
Resistensi tinggi: BPD

7
 Faktor yang mempengaruhi
resistensi

Fisiologik Mekanik

Saluran nafas yang kecil Flow sensor

Spasme bronkus Ukuran ETT
Pulmonary Interstitial Flow
Emphysema (PIE) Air di tubing
Benda asing / obstruksi Katup ekspirasi dari
ventilator
Sekresi yang berlebihan
Trakeo bronkial malasia
8
Tujuan dari ventilasi mekanik

Mempertahankan pertukaran gas dengan

meminimumkan :
Kerusakan paru
Gangguan hemodinamik
Efek samping lain (kerusakan saraf)
Meminimalkan usaha nafas yang berat
Mengoptimalkan rasa nyaman pada pasien
9
 Parameter Ventilasi

1. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)

Tekanan yang mensupport paru pada akhir ekspirasi 
mencegah kolaps alveolar
Level yang sering 5-7 cmH2O
PEEP > 6-7  hati-hati overdistensi
Jangan pakai PEEP <3 cmH2O  atelektasis
 MAP (Mean Airway Pressure)
 O2

10
 …parameter ventilasi

2. PIP (Peak Inspiratory Pressure)

Peningkatan PIP akan :
 MAP
 PaO2
 PaCO2
 Tidal volume (TV)

PIP cukup  dada mengembang

 PIP  bila dada tidak mengembang

11
 …parameter ventilasi

 PIP bila overventilasi:

PaCO2 < 45 mmHg
Tidal Volume (TV) > 5 ml/kg
CXR (posterior ribs > 8)
Kurva expiratory flow tidak mencapai 0
PIP yang terlalu tinggi (> 30)  Barotrauma
dan  curah jantung  perlu HFO ?

12
 …parameter ventilasi

3. Tidal Volume (TV)

Peningkatan tidal volume  CO2
atau sebaliknya
N: 3-6 ml/kg
Setting awal: 4,5 ml/kg
TV  atau  sebanyak 0,5 ml/kg
tergantung PaCO2
13
 …parameter ventilasi

4. Waktu inspirasi (TI)

Peningkatan TI:
• Merekruit alveoli
  MAP   O2
• Normal 0,3 – 0,5 (<0,2 dan > 0,7
berbahaya)
 rate:
  PaCO2
  Minute volume (N: 250-350 ml/mnt)

14
 …parameter ventilasi

5. O2 inspirasi (FiO2)
Ditentukan level O2 arteri (PaO2 ) &
saturasi oksimetri (SpO2 )
Level PaO2 arteri 50-80 mmHg
SpO2 88-92%
FiO2 > 70%  Toksik

15
 …parameter ventilasi

Oksigenasi ditingkatkan dengan

 FiO2 dan  MAP
 MAP dengan:
 PEEP
 ET
 IT
 PIP
 Flow

16
 Faktor yang
mempengaruhi MAP
Pressure  PIP

 ti

F

↑PEEP
Time
17
 …parameter ventilasi
Kadar CO2 diturunkan dengan:
 TV
 Rate
 PIP
 PEEP

18
 Analisis Gas Darah
(AGD)
Nilai normal (usia 1 jam, tidak diventilasi)
Preterm: pH 7.28-7.32, PCO2 35-45, PO2 50-80
Term: pH 7.30-7.35, PCO2 35-45, PO2 80-95
Nilai target
SGN: pH > 7.25, PCO2 45-55, PO2 50-70
BPD: pH > 7.25, PCO2 45-70, PO2 60-80
Persistent Pulmonary Hipertension of the
Newborn(PPHN) : pH 7.40-7.50, PCO2 35-45, PO2
80-120
19
 Perubahan setting ventilator
berdasarkan perubahan AGD
PaO2 PaCO2 Perubahan setting ventilator

Rendah Tinggi ↑PIP, ↑rate

Rendah Normal ↑FiO2, ↑MAP tetapi

pertahankan PIP (misalnya:
↑PEEP atau ↑IT)
Rendah Rendah ↑FiO2, ↑MAP

Normal Tinggi PEEP, ↑rate, pertahankan

MAP
Normal Rendah rate, pertahankan MAP
20
 …perubahan setting ventilator
berdasarkan perubahan AGD

PaO2 PaCO2 Perubahan setting ventilator

Tinggi Tinggi cek ventilator: tube tersumbat,

PEEP, IT, ↑rate, FiO2
Tinggi Normal MAP (biasanya PIP), FiO2

Tinggi Rendah PIP, rate, FiO2

Normal Normal Pertahankan setting kecuali

jika ingin weaning
21
Jangan merusak paru-paru dan otak
dengan:
Barotrauma
Volutrauma
Atelektrauma
Hypocarbia
22
Overdistensi  kerusakan epitelium paru
 PIP &  TV  oedema & kerusakan paru
 PIP &  TV  tidak ada oedem dan
kerusakan
PaCO2 < 25 mmHg  kerusakan otak dan
paru
PaCO2 yang rendah > 48 jam  BPD
23
 Indikasi Ventilasi Mekanik

Apnoe berat (memerlukan bagging),

>1 periode apnoe dalam 1 jam
PaCO2 > 60 mmHg dengan pH < 7,25
FiO2 > 60 mmHg
Usia gestasi < 25 minggu

24
 Modus Ventilasi

Continuous positive airway pressure (CPAP )

Nasal IMV ( intermittent mandatory
ventilation through nasal CPAP)
IMV : Intermittent mandatory ventilation
SIMV: Synchronised Intermittent Mandatory
Ventilation
A/C or SIPPV : Assist Control or Synchronised
Intermittent Positive Pressure Ventilation
Volume guarantee
PSV
HFO
HFO + IMV 25
 Nasal IMV
(Inflasi melalui CPAP Nasal)

Indikasi:
CPAP gagal dan intubasi tidak
diharapkan
Setting:
RR 20 x/menit
PIP 20 cmH2O
PEEP tergantung kondisi bayi
Flow harus cukup untuk mencapai PIP
26
 IMV
(Intermittent Mandatory Ventilation)

Memberikan ventilasi sesuai dengan

rate yang ditentukan
Bayi tidak mentrigger inflasi
PIP dan PEEP dibatasi
IT & ET dikontrol

27
Problem
Bayi bernafas tidak sesuai dengan
ventilator (fighting)  airleak + IVH
Digunakan bila ventilator tidak mempunyai
trigger mode dan pada ventilator transport

28
Flow in

Flow out

Pressure

Volume Volume
in out
Leak

29
IMV has a set inspiratory & expiratory time

Ti Te

30
CMV @ 40/min

Spontaneous
Expiration
inspiration
during inflation

Ti 0.3 sec

31
 Spontaneous inspiration

Inflation during expiration

CMV @ 40/min

32
 Trigger Ventilator

Flow / volume trigger

Volume inspirasi bayi (minimum 0,2 ml) 
mentrigger ventilator untuk memberikan
inflasi
Keterlambatan ventilator memberikan
inflasi dari onset inspirasi sebanyak 38
msec
SIMV & AC menggunakan modus trigger
33
Baby inspires and Trigger delay ~38 msec
this triggers the
ventilator.

Ventilator inflates
for the set Ti

Trigger vol ~ 0.2ml

34
 SIMV

Inflasi sesuai dengan rate yang diset

Ventilator menginflasi pada waktu bayi
inspirasi
Bila bayi tidak bernafas  inflasi sesuai
dengan rate yang diset
Bila bayi bernafas lebih cepat dari rate
yang diset  ekstra pernafasan tidak
dibantu ventilator  bernafas dengan ET
CPAP 35
 SIMV

Sebaiknya tidak digunakan pada bayi

yang memerlukan ventilasi maksimal
Bayi diweaning dengan mengurangi
rate
Sebaiknya rate < 30 x/menit
dihindari  bayi terutama bernapas
dengan ET CPAP

36
 SIMV at 30/min

Trigger This breath did Trigger

not trigger
inflation

The ventilator interval is 2 sec

37
 AC (Assist Control)
Ventilation
Seluruh inspirasi bayi mentrigger ventilator
memberikan inflasi
Bila bayi tidak bernafas  inflasi sesuai
dengan rate yang diset
Inflasi dapat lebih dari rate yang
ditentukan
Maksimum rate 120 x/mnt
Weaning dengan  pressure bukan dengan
 rate kecuali bila bayi apnoe
38
triggered triggered not triggered

1 sec 1 sec

A/C back up @ 60/min

39
A/C rate 30/ min
2 secs

40
No inflations are triggered due to high back up rate

AC @ 70/min

41
Modus AC atau SIMV:
 lama pemakaian ventilator
 BPD
 IVH
 Airleaks

42
 Anjuran setting awal
ventilasi secara umum
Parameter Ventilator
FiO2 ≥ 50%
Rate 40-60 x/menit
PIP 16 cm H2O  sebesar pergerakan dada
yang cukup
PEEP 4-5 cm H2O
IT 0,3 dtk (0,3 – 0,5 dtk)
I:E 1:1 to 1:2
Pantau
Sianosis
Pengembangan dada
Perfusi kapiler
Suara nafas
43
 …anjuran setting awal
ventilasi secara umum
Bila ventilasi tidak adekuat, PIP 1 cm H2O
setiap beberapa tarikan nafas sampai suara
nafas terdengar adekuat

Bila oksigenasi buruk, tingkatkan FiO2 5% setiap

menit sampai sianosis menghilang (saturasi 88-
92%)

Periksa AGD

Lakukan penyesuaian ventilator selanjutnya

44
 Penyesuaian PaO2
<50 mm Hg 50-80 mm Hg >80 mm Hg

1.  FiO2 atau 1. Pertahankan 1.  FiO2 5%

PEEP parameter sampai FiO2
2. Pertimbangkan ventilator <40%;
surfaktan 2. Ulang AGD 1-2 kemudian
3. Jika PaCO2 > jam kemudian PEEP 
50 mm Hg  bertahap 1 cm
PIP H2O / 3-4 jam
2. FiO2 dan PEEP
diturunkan
bergantian
45
 Penyesuaian PaCO2

> 50 mm Hg 40-50 mm Hg 35-40 mm Hg < 30 mm Hg

1.  PIP 1. Pertahan 1. PIP 1 cm 1. PIP 2

2. Ulang kan H2O cm H2O
AGD 30 2. Ulang 2. Bila PIP 16 2. Ulang
mnt AGD 1-2 cm H2O, AGD 30
kemudian jam rubah ke mnt
kemudian SIMV, kemudian
turunkan
rate

46
 Sindrom gawat nafas

Compliance paru menurun

 FRC
Nafas cepat
Ti pendek
Time constant pendek (0.05-0.1 dtk)
Risiko barotrauma
 MV dengan  rate daripada  PIP
 MV dengan  PIP daripada rate
PaCO2
Rendah →  BPD
47
 Strategi Pengaturan
Ventilator pada SGN
Strategi Awal Target AGD
Frekuensi (≥60/mnt) pH 7.25-7.35
PIP 15-20 cm H2O, PaO2 50-70 mm Hg
sesuaikan dengan
pengembangan dada PaCO2 45-55 mm Hg
PEEP 5 cm H2O)
Ti 0.3-0.4 dtk
FiO2 0.6-0.7 kemudian 
menjadi 0.4-0.5
48
 Bronchopulmonary Dysplasia

Lesi Heterogenous → gangguan saluran

nafas, alveolus, dan pembuluh darah
 Time constant
Rate cepat → TV tidak adekuat, air trapping
Hindarkan TI yang terlalu pendek dan tinggi
Jika dibutuhkan setting yang tinggi dapat
diterapkan permissive hypercapnia

49
 Strategy Pengaturan
Ventilator pada BPD

Strategi awal Target AGD

Frekuensi rendah pH 7.25-7.30

(≥20-40/mnt) PaO2 50-70 mm Hg
PEEP 5-6 cm H2O PaCO2 55 - 70 mm Hg
TI 0.4-0.7 sec
TV 3-5 ml/kg BB
Target saturasi 88-92%
50
 Apnoe pada bayi prematur
(AOP)
Etiologi:
Sentral
Obstruktif
Campuran
Nasal CPAP efektif untuk obstruktif
Bila persisten atau tidak responsif terhadap
teofilin lakukan intubasi
Hindarkan setting ventilator yang bisa
menyebabkan kerusakan paru
51
Strategi Ventilator untuk AOP

Strategi awal Target AGD

Frekuensi 10-15/mnt pH 7.25-7.30

Minimal PIP 7-15 cm H2O PaO2 50-70mmHg
PEEP 4-5 cm H2O PaCO2 55+ mmHg
FiO2 < 0.25
Target saturasi 88-92%

52
 Weaning dan Ekstubasi I

Weaning secepatnya
AC mode : turunkan PIP dan FiO2 bila compliance
dan usaha nafas membaik
Rubah AC mode ke SIMV mode bila :
 PIP 16 cmH2O

 FiO2 < 35 %

 CO2 : baik

53
 …weaning dan ekstubasi I

Set SIMV mode dengan :

RR 50 x/mnt
 RR sebesar 10 x/mnt bila
 bayi nafas baik

 FiO2 dan PaCO2 baik dan

Tidal Volume (TV) > 3,5 ml/kg

54
 …weaning dan ekstubasi I

Indikasi ekstubasi bila :

PIP 16 cm H2O
FiO2 < 40%
Respiratory Rate (RR) ≤ 30 x/mnt
Morfin distop
Bayi bernafas dengan baik dan
spontan
55
 …weaning dan ekstubasi I

Pertama → Switch ke ETT CPAP selama

beberapa menit
Perhatikan :
Apakah bayi bernafas > 30 x/mnt
Apakah TV > 4 ml/kg
Apakah Heart Rate (HR), saturasi baik ?
Kedua → Bila baik dalam beberapa menit→
ekstubasi ke nasal CPAP dengan
PEEP 7 cmH2O atau dengan PEEP
pada waktu diventilasi 56
 Weaning dan Ekstubasi II

AC di-weaning ke ET CPAP tanpa

melalui SIMV bila:
PIP ≤ 16 cmH2O
FiO2 < 35%
Rate 50 x/menit

57
Weaning dan Ekstubasi III

Weaning dari IMV ke CPAP bila:

PIP ≤ 15 cmH2O
FiO2 < 40%
Rate ≤ 20 x/menit

58
 Kesimpulan

Bayi prematur mempunyai sistem

pernapasan imatur
Pengaturan ventilator yang optimal
diperlukan untuk bayi prematur
Pengaturan ventilator bersifat individual
dan tergantung pada penyakit yang
mendasarinya

59
Terimakasih