Referat

PENYAKIT JANTUNG KORONER NON

OBSTRUCTIVE

Preceptor :

Dr. Erwin Mulia, Sp. JP (K)., FIHA

Disusun Oleh :

Aulina Putri Damayanti 22360178

Kartika Dwi Putri M 21360157

Nur Hikma 21360179

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD JENDRAL AHMAD YANI METRO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
2023
 DAFTAR SINGKATAN

ACE : Penghambat enzim pengubah angiotensin

ACH : Asetilkolin
ARB : Blokade reseptor Angiotensin
ATP : Adenosine-50-trifosfat
BP : Blood Pressure
CABG : Operasi bypass arteri koroner
CAD : Penyakit arteri koroner
CCS : Sindrom koroner kronis
CFR : Cadangan aliran koroner
CFVR : Cadangan kecepatan aliran koroner
CCTA : Angiografi tomografi terkomputasi koroner
COVAIDS :Studi Internasional Gangguan Vasomotor Koroner
CMD : Disfungsi mikrovaskular koroner
CVD : Penyakit kardiovaskular
EAPCI : Asosiasi Kardiovaskular Perkutan Eropa Intervensi
EECP : Peningkatan counterpulsation eksternal
ESC : European Society of Cardiology
FCA : Angiografi koroner fungsional invasif
FFR : Cadangan aliran fraksional
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung koroner merupakan penyakit yang disebabkan karena terjadinya

penyumbatan dan penyempitan atau kelainan pada pembuluh darah koroner, hal tersebut

terjadi akibat aliran darah ke otot jantung berhenti yang ditandai dengan rasa nyeri. Ketika

jantung tidak dapat memompa darah, dan kontrol irama jantung akan terganggu dan dapat

menyebabkan kematian,kondisi seperti ini sudah menjadi kondisi yang parah.

(Yahya,2017)

Data Riskesdas (2018) menunjukkan bahwa angka kejadian penyakit jantung di

Indonesia meningkat semakin tinggi dari tahun ke tahun dengan prevalensi 1,5%. Hal

tersebut berarti bahwa 15 dari 1.000 orang di Indonesia menderita penyakit jantung. Dari

data Riskesdas ini juga menyebutkan bahwa DIY menempati urutan tertinggi kedua setelah

Kalimantan Utara dengan prevalensi 2%. (Riskesdas, 2018)

Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh penyempitan atau

penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Penyakit jantung koroner

adalah ketidakseimbangan antara demand dan supplay atau kebutuhan dan penyediaan

oksigen otot jantung dimana terjadi kebutuhan yang meningkat atau penyediaan yang

menurun, atau bahkan gabungan diantara keduanya itu, penyebabnya adalah berbagai

faktor. Denyut jantung yang meningkat, kekuatan berkontraksi yang meningkat, tegangan

ventrikel yang meningkat, merupakan beberapa faktor yang dapat meningkatkan

kebutuhan dari otot-otot jantung. Sedangkan faktor yang mengganggu penyediaan oksigen

antara lain, tekanan darah koroner meningkat, yang salah satunya disebabkan oleh

artherosklerosis yang mempersempit saluran sehingga meningkatkan tekanan, kemudian

gangguan pada otot yang mengalami spasme regulasi jantung dan lain sebagainya.
 Manifestasi klinis dan penyakit jantung koroner ada berbagai macam, yaitu iskemia, infark

mycocard akut, gagal jantung disritmia atau gangguan irama jantung dan mati mendadak.

Penyakit jantung koroner sering ditandai dengan rasa tidak nyaman atau sesak di dada,

gejala seperti ini hanya dirasakan oleh sepertiga penderita. Rasa nyeri terasa pada dada

bagian tengah, lalu menyebar ke leher, dagu dan tangan. Rasa tersebut akan beberapa menit

kemudian. Rasa nyeri muncul karena jantung kekurangan darah dan suplai oksigen. Gejala

ini lain menyertai jantung koroner akibat penyempitan pembuluh nadi jantung adalah rasa

tercekik (angina pectoris).

1.2 Tujuan

- Tujuan penulisan ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui Penyakit jantung

koroner non - Obstructive.

- Mengetahui mekanisme patofisiologi yang mendasari VSA (Vasospastik angina) ,

terapi dan pendekatan diagnostik saat ini pada pasien dengan dugaan VSA.

- Mengetahui penyebab Iskemia dengan arteri koroner non Obstruktif

- Mengetahuin jalur diagnosis pada infark miokard ddengan penyakit arteri koroner

non- obstruktif (MINOCA).

1.3 Manfaat

- Referat ini dapat dijadikan sebagai sumber informasi tentang Penyakit jantung

koroner non obstructive.

1.4 Metode

Penulisan referat ini dengan menggunakan metode tinjauan kepustakaan dengan

merujuk kepada berbagai literature

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 AnginaVasospastik

2.1.1 Definisi

Hampir setengah dari pasien yang datang dengan angina memiliki arteri koroner

non-obstruksi (ANOCA) . Proporsi yang signifikan dari pasien ini memiliki disfungsi

vasomotor koroner, seperti penyakit mikrovaskuler koroner atau spasme arteri koroner.

Vasospastic angina (VSA) mengacu pada keadaan disfungsional di mana ada pelemahan

aliran koroner tiba-tiba sebagai akibat dari kejang epikardial atau mikrovaskular, yang

menyebabkan iskemia miokard dan angina hilir. Fenomena ini pertama kali dilaporkan oleh

Prinzmetal et al., yang menggambarkannya sebagai patologi yang berbeda yang

menyebabkan sesak dada saat istirahat terkait dengan elevasi segmen ST yang nyata dan

prevalensi aritmia ventrikel yang jauh lebih besar daripada angina klasikal. Penulis

menyebut entitas ini adalah 'varian angina' dan dihipotesiskan bahwa hal itu terjadi karena

peningkatan tonus pembuluh darah yang tiba-tiba dan sementara. Spasme arteri koroner

sekarang diakui secara luas sebagai entitas patofisiologi yang berbeda yang dapat

menyebabkan iskemia miokard.

2.1.2. Pembesaran aliran pada pembuluh darah koroner yang sehat

Pembuluh darah koroner terdiri dari arteri epikardial (>400 ÿm), pra-arteriola

(100–400 ÿm), arteriol ( < 100 ÿm), dan kapiler ( < 10 ÿm). Arteri epikardial berfungsi

sebagai pembuluh saluran. Arteriola mengatur resistensi pembuluh darah koroner dan,

oleh karena itu, aliran darah koroner (CBF) sebagai respons terhadap perubahan

kebutuhan oksigen miokard. Lapisan kapiler mengirimkan oksigen dan substrat ke

miosit. Endotelium memainkan peran penting dalam modulasi tonus pembuluh darah

dengan mensintesis dan melepaskan beberapa zat vasodilator, seperti oksida nitrat

(NO). Peningkatan tekanan geser dinding endotel dan asetilkolin (ACh) merupakan

faktor penentu CBF dalam kesehatan.

2.1.3. Patofisiologi Angina Vasospastik

Disfungsi Endotel Koroner Di hadapan endotelium fungsional, keseimbangan

vasodilatasi dan vasokonstriksi yang diinduksi stres geser mengarah ke yang

sebelumnya. Namun, dengan adanya disfungsi endotel, keseimbangan mengarah ke

yang terakhir. Dalam keadaan fisiologis normal, tegangan geser, dengan mengaktifkan

mekanoreseptor pada sel endotel, memicu sintase NO endotel (eNOS), dengan adanya

kofaktor tetrahidrobiopterinnya. , untuk mengubah L-arginin menjadi NO. Namun,

kondisi tertentu, seperti keadaan peradangan sistemik, merusak kemampuan eNOS

untuk menghasilkan NO, ini dikenal sebagai 'uncoupling eNOS'. Disfungsi endotel

koroner dianggap sebagai prekursor penyakit arteri koroner obstruktif (CAD), dan

merupakan penanda hasil kardiovaskular yang merugikan.Dalam pengaturan spasme

arteri koroner, beberapa studi klinis telah menunjukkan penurunan aktivitas NO.

Selanjutnya, pengamatan bahwa model hewan dengan mutasi gen eNOS cenderung

mengembangkan spasme arteri koroner lebih lanjut mendukung kontribusi disfungsi

endotel koroner dalam patogenesis spasme arteri koroner.

 ACh digunakan sebagai pilihan utama agen untuk menguji integritas endotel

koroner di laboratorium kateter; ini karena aksi ganda pada reseptor muskarinik pada

endotelium dan otot polos pembuluh darah (VSM). Sel endotel disfungsional

melepaskan endotelin-1 (ET-1), yang merupakan vasokonstriktor kuat. Beberapa studi

klinis telah menunjukkan tingkat ET-1 plasma sinus koroner yang lebih tinggi pada

pasien dengan kejang arteri koroner yang dapat dibuktikan selama penilaian provokasi.

melaporkan vasorelaksasi yang dilemahkan sebagai respons terhadap ACh dan

peningkatan respons vasokonstriksi terhadap ET-1 dalam sampel biopsi gluteal pasien

dengan VSA dibandingkan dengan subjek kontrol, menunjukkan keadaan disfungsi

endotel sistemik pada pasien ini. Akhirnya, dalam kohort pasien dengan ANOCA ,

Reriani dkk. melaporkan peningkatan fungsi endotel koroner setelah pengobatan

dengan antagonis reseptor endotelin A.

Namun, sementara disfungsi endotel koroner telah terlibat dalam perkembangan

spasme arteri koroner, telah dibuktikan bahwa tidak semua pembuluh darah yang

cenderung mengalami spasme memiliki dasar disfungsi endotel koroner . Hal ini

menunjukkan bahwa mungkin ada mekanisme tambahan yang, dengan adanya (atau

kadang-kadang tanpa adanya) disfungsi endotel koroner, menyebabkan spasme arteri

koroner. Hiperreaktivitas VSM dapat mewakili mekanisme tambahan.

2.1.4 Hiperreaktivitas otot polos pembuluh darah

Meskipun mekanisme yang menyebabkan hiperreaktivitas VSM tidak

sepenuhnya dipahami, ini dianggap sebagai manifestasi dari perubahan jalur transduksi

sinyal di antara, tetapi tidak termasuk, reseptor seluler dan protein kontraktil dalam sel

VSM. Model Porcine kejang koroner telah menunjukkan bahwa mekanisme

penanganan kalsium dari protein kontraktil tetap tidak berubah, seperti halnya ekspresi

reseptor seluler yang terlibat dalam mempromosikan vasokonstriksi.Penelitian pada

hewan juga melibatkan jalur protein kinase C-dimediasi dalam patogenesis koroner

spasme arteri.

Hasil ini menunjukkan bahwa masuknya kalsium (Ca2+) melalui saluran Ca2+

tipe-L ke dalam sel VSM merupakan pemicu awal untuk spasme arteri koroner dan

bahwa masuknya Ca2+ mungkin ditambah melalui mekanisme yang bergantung pada

protein kinase C. Memang, telah dibuktikan bahwa saluran Ca2+ tipe-L secara

fungsional diregulasi di situs spastik dalam model babi dari spasme arteri koroner.22

Penelitian pada hewan juga melaporkan bahwa rho kinase diregulasi di situs spastik

dan memainkan peran kunci dalam menginduksi Hiperkontraksi VSM dengan

menghambat myosin light chain phosphatase.23 Fasudil, sebuah rho kinase inhibitor,

telah terbukti sangat melemahkan vasokonstriksi koroner yang diinduksi ACh pada

pasien dengan spasme arteri koroner.24 Telah dihipotesiskan bahwa disfungsi endotel

koroner memainkan peran yang lebih besar dalam difus kejang multipembuluh,

sedangkan hiperreaktivitas VSM memainkan peran lebih besar dalam kejang.

2.1.5 Persentasi Klinis dan Hasil

VSA harus dicurigai pada pasien dengan gejala angina yang terjadi terutama

saat istirahat, terutama jika gejala istirahat mengikuti pola diurnal (memburuk pada

malam dan dini hari). Meskipun laporan Prinzmetal telah mengaitkan episode

vasospasme koroner terutama dengan elevasi segmen ST, sekarang ada pemahaman

yang lebih besar bahwa episode spasme arteri koroner dapat muncul dengan perubahan

EKG iskemik berbeda yang sepadan dengan perlemahan arteri koroner. Episode

spasme arteri koroner yang berkepanjangan dan lebih oklusif memiliki kecenderungan

lebih besar untuk menyebabkan aritmia ventrikel; hal ini diduga disebabkan oleh

peningkatan inhomogenitas depolarisasi dan repolarisasi ventrikel akibat iskemia

miokard akut, berat, dan sementara. Faktor-faktor ini meningkatkan kerentanan

ventrikel dan meningkatkan risiko kematian jantung mendadak.

Tingkat kejadian kardiak merugikan utama, gabungan dari kematian, infark

miokard non-fatal (MI), angina tidak stabil dan gagal jantung. Telah dilaporkan sekitar

5-6% selama periode tindak lanjut rata-rata 3-4 tahun di pasien dengan VSA.27,28

Terdapat dua endotipe spasme arteri koroner:

1. Spasme epikardial (didefinisikan sebagai 90% vasokonstriksi arteri

epikardial sebagai respons terhadap stimulasi ACh, perubahan EKG iskemik dan nyeri

dada yang khas).

2. Spasme mikrovaskular (diagnosis eksklusi yaitu < 90 % vasokontriksi arteri

epikardial sebagai respon terhadap simulasi Ach, perubahan EKG iskemik, dan nyeri

dada yang khas).

Sebuah studi baru-baru ini melaporkan insiden 7,5% dari semua penyebab

kematian, 1,4% MI, dan 2,2% stroke selama ratarata 7- tahun tindak lanjut pada pasien

dengan spasme arteri koroner yang ditandai secara invasif. Gejala berulang dilaporkan

pada 64% pasien, dan 12% pasien menjalani angiografi koroner berulang. Analisis

multivariat menunjukkan spasme epikardial sebagai prediktor MI non-fatal dan

angiografi berulang, sedangkan pasien dengan spasme mikrovaskular lebih sering

mengalami angina berulang saat follow-up. Sementara prognosis keseluruhan pasien

dengan ANOCA dan spasme arteri koroner umumnya menguntungkan, pasien dengan

CAD obstruktif yang cenderung mengalami spasme memiliki pandangan yang lebih

buruk. Selanjutnya, pasien dengan CAD obstruktif yang mengalami spasme dalam

segmen stenotik lebih mungkin menderita akibat kardiovaskular yang merugikan

dibandingkan dengan mereka yang mengalami spasme pada segmen koroner non-

stenotik atau mereka yang tidak mengalami spasme sama sekali.

 Mekanisme yang mendasari hal ini tidak jelas, namun penelitian pada hewan

telah menunjukkan bahwa cedera intima lazim terjadi pada segmen stenotik yang

berkembang menjadi spasme dengan stimulasi farmakologis . Oleh karena itu, dapat

dibayangkan bahwa spasme dalam segmen stenotik dapat menyebabkan disrupsi plak

dan, oleh karena itu, menjadi predisposisi sindrom koroner akut. Akhirnya, pasien

dengan MI dengan arteri koroner non-obstruksi sekunder akibat vasospasme koroner

memiliki peningkatan risiko semua penyebab kematian, kematian jantung, dan rawat

inap kembali dengan sindrom koroner akut. Penilaian provokasi spasme arteri koroner

terbukti aman pada pasien yang datang dengan MI dengan arteri koroner non-obstruksi,

dan ini membantu mengidentifikasi kohort pasien berisiko tinggi yang mungkin

mendapat manfaat dari tindak lanjut yang dekat dan terapi pleiotropik dan antiiskemik

yang agresif.

2.1.6 Diagnosis

Penilaian non-invasif vasospasme koroner Menurut kriteria COVADIS, jika

episode angina istirahat spontan dikaitkan dengan perubahan EKG iskemik transien,

dan jika tidak ada penyebab lain yang diidentifikasi untuk perubahan EKG, maka

kejang arteri koroner dianggap sebagai bertanggung jawab, dan diagnosis definitif VSA

dapat dibuat tanpa dokumentasi formal dari spasme arteri koroner. Namun, umumnya

tidak layak untuk mendokumentasikan perubahan EKG iskemik selama episode angina

istirahat spontan. Selain itu, spasme arteri koroner sering terjadi bersamaan dengan

CAD epikardial dan/atau disfungsi independen endotelium koroner. Oleh karena itu,

melakukan satu prosedur (yaitu angiografi koroner dengan penilaian fisiologi koroner

invasif) yang memungkinkan penilaian komprehensif dari seluruh fungsi vaskular

koroner (cadangan aliran fraksional, cadangan aliran koroner [CFR], cadangan aliran

ACh [AChFR] dan penilaian spasme) dan memberikan wawasan tentang endotipe
spasme (epicardial versus microvascular spasm) sekarang menjadi investigasi pilihan

pada kelompok pasien ini.

2.1.7 Penilaian fisiologi koroner invasif di laboratorium kateter

Penilaian vaskular koroner dengan stimulasi ACh dapat dilakukan dengan

mudah dan aman pada pasien dengan dugaan VSA. Direkomendasikan bahwa pasien

dengan ANOCA harus menjalani penilaian fisiologi koroner untuk mendeteksi

disfungsi vaskular koroner yang dapat bertindak sebagai substrat untuk iskemia

miokard. Parameter utama yang digunakan untuk membedakan fungsi vaskular koroner

normal dan abnormal adalah CFR. CFR adalah rasio hiperemik terhadap CBF dasar

sebagai respons terhadap adenosin dan mencerminkan kemampuan pembuluh darah

koroner untuk menambah aliran darah sebagai respons terhadap peningkatan

permintaan. Gangguan CFR, didefinisikan sebagai CFR.

Infus ACh intrakoroner, pada konsentrasi hingga 10-4 mol/L, dapat digunakan

untuk menilai fungsi endotel koroner, dengan respon normal peningkatan CBF sebesar

50% atau lebih dibandingkan dengan aliran basal (yaitu AChFR > 1.5). AChFR ÿ1.5

telah dikaitkan dengan iskemia miokard pada penilaian noninvasif dan dengan

peningkatan risiko hasil yang merugikan. Dalam kasus di mana kemungkinan pre-test

vasospasme koroner tinggi, operator harus melakukan penilaian spasme koroner

dengan menggunakan ACh bolus. Ada variasi dalam dosis dan laju pemberian ACh

yang digunakan selama penilaian spasme, meskipun alasan ilmiah yang mendasarinya

tetap sama. Konsensus umum adalah memberikan 100 µg bolus ACh ke bawah arteri

desendens anterior kiri selama 20 detik, dosis ini perlu dikurangi setengahnya (yaitu 50

µg selama 20 detik) jika diberikan ke arteri koroner kanan karena risiko bradiaritmia

yang lebih tinggi.

 Dokter harus tetap waspada dan segera mengelola takiaritmia yang diinduksi

ACh dengan kardioversi farmakologis/listrik dan kejang dengan nitrogliserin

intrakoroner. Diagnosis spasme arteri epikardial dibuat ketika bolus ACh menyebabkan

ÿ90% vasokonstriksi koroner, perubahan EKG iskemik, dan nyeri dada; ambang batas

protokol dan diagnostik ini dikaitkan dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas yang

tinggi untuk mendeteksi spasme koroner pada pasien dengan gejala VSA. Diagnosis

spasme mikrovaskuler dibuat ketika bolus ACh menyebabkan perubahan EKG iskemik

dan nyeri dada pada tidak adanya ÿ90% vasokonstriksi koroner; dengan tidak adanya

spasme epikardial yang signifikan, AchFR < 1,0 dengan bolus ACh juga menunjukkan

spasme mikrovaskular karena menunjukkan pelemahan aliran. Contoh pembuluh darah

dengan spasme epikardial yang signifikan sebagai respons terhadap bolus.

Gambar 2. Gambar angiografi koroner arteri, koroner kiri pada awal (kiri) dan setelah bolus
asetilkolin (kanan) pada pasien dengan vasospasme arteri koroner epikardial

2.1.8 Tantangan Diagnostik Sementara

Protokol ACh yang kami sarankan adalah yang paling umum digunakan,

derivasi lain ada dan berhubungan dengan berbagai tingkat sensitivitas dan spesifisitas.

Ini termasuk infus inkremental ACh pada 0,86, 8,63, 86,3, 863 µg/mL selama 3 menit
atau bolus tambahan ACh pada 100-200 µg selama 20 detik.7,41 Derivasi ini memiliki

implikasi klinis yang penting; misalnya, bolus 200 µg lebih mungkin menyebabkan

spasme multivessel daripada bolus 100 µg, dan bolus 20 detik lebih mungkin

menyebabkan vasospasme daripada infus 3 menit dengan dosis yang sama. Selanjutnya,

tidak diketahui hubungan antara dosis dan laju infus ACh dengan derajat fisiologis

spasme, peringatan bahwa, di luar ambang batas dosis dan laju infus tertentu, ACh

dapat memicu spasme pada individu mana pun. Fenomena ini diamati dalam penelitian

yang menyelidiki efek dari berbagai konsentrasi ACh pada pasien dengan arteri

epicardial normal.

Penulis melaporkan peningkatan diameter pembuluh epicardial dan CBF

dengan konsentrasi ACh hingga 10-4 mol/L. Namun, terjadi vasokonstriksi yang

signifikan, disertai nyeri dada dengan konsentrasi 10-3 mol/L. Hal ini mengarahkan

penulis untuk menyimpulkan bahwa konsentrasi ACh lokal dan segmen vaskular

koroner yang dipertanyakan dapat memainkan peran penting dalam respons yang

diamati terhadap ACh. Akhirnya, ambang diagnostik untuk derajat vasokonstriksi

epikardial sebagai respons terhadap ACh juga dapat bervariasi antar pusat. Sebagian

besar sentra menggunakan ambang batas 90%; namun, beberapa pusat menggunakan

ambang batas berbeda yang dipilih secara acak, seperti 75% vasokonstriksi.

Penggunaan ambang batas diagnostik yang berbeda tentu saja akan mengubah

sensitivitas dan spesifisitas diagnostik. Oleh karena itu, meskipun penilaian fisiologi

koroner invasif dengan stimulasi ACh tetap menjadi investigasi pilihan pada pasien

dengan dugaan VSA, ada peringatan tertentu yang harus diingat oleh dokter dan

menegaskan kebijaksanaan mereka bila diperlukan. Selain itu, penilaian spasme invasif

harus dilakukan hanya untuk pasien dengan gejala klinis yang mengarah pada VSA.
2.1.9 Penatalaksanaan

Tatalaksana utama VSA adalah farmakologis, rekomendasi perubahan gaya

hidup (seperti berhenti merokok) dan menghindari agen yang dapat memicu spasme

koroner (seperti beta blocker dan triptan). Kami membahas beberapa agen anti-iskemik

yang biasa digunakan pada pasien ini.

a. Penghambat saluran kalsium CCB

Menghambat saluran Ca2+ tipe-L yang bergantung pada tegangan dan,

oleh karena itu, mengurangi aktivasi rantai ringan kinase myosin yang diinduksi

oleh kalsium-kalmodulin. CCB menekan spasme koroner yang dapat diinduksi

dan, karenanya, menyebabkan penurunan frekuensi angina dan perbaikan

prognosis.

b. Nitrat kerja panjang

Nitrat bertindak sebagai donor NO, menghasilkan vasodilatasi. Mereka

memiliki mekanisme aksi yang berbeda dibandingkan dengan CCB, oleh karena

itu, pasien dapat diobati dengan kombinasi CCB dan nitrat untuk menargetkan

jalur kejang koroner yang terpisah. Nitrat juga efektif dalam mengurangi

episode angina.

c. Nicorandil

Nicorandil menyebabkan vasodilatasi melalui dua mekanisme. Pertama,

merangsang soluble guanylate cyclase dan menyebabkan peningkatan

konsentrasi siklik guanosine monophosphate. Kedua, ini mengarah pada

hiperpolarisasi dengan membuka saluran kalium yang peka terhadap adenosin

trifosfat; ini kemudian menyebabkan penutupan saluran kalsium. Nicorandil

mengurangi beban angina pada pasien dengan VSA. The Japanese Cardiology
Society memberikan rekomendasi IIa untuk penggunaan nicorandil pada pasien

dengan VSA, meskipun tetap menjadi baris kedua dalam pedoman Eropa.

d. Inhibitor Rho kinase

Inhibitor Rho kinase Studi klinis telah menunjukkan kemanjuran

fasudil, inhibitor rho kinase, dalam memperbaiki spasme arteri koroner yang

diinduksi oleh ACh. Substrat pengikat myosin meningkatkan vasodilatasi

dengan defosforilasi kepala myosin dan menyebabkan pelepasan myosin-aktin

tautan silang. Namun, rho kinase menghambat substrat pengikat myosin dan,

oleh karena itu, meningkatkan keadaan vasokonstriksi. Dengan menghambat

aksi ini, inhibitor rho kinase meningkatkan keadaan vasodilatasi. Namun, agen

ini tidak tersedia di luar Jepang untuk penggunaan klinis saat ini. Semua agen

ini menargetkan jalur seluler utama dalam regulasi vasomotor koroner, dengan

CCB menargetkan saluran kalsium tipe-L, nitrat kerja lama yang bertindak

sebagai donor NO, nikorandil yang mempromosikan produksi guanosin

monofosfat siklik, dan antagonis reseptor endotelin dan penghambat rho kinase

yang meredam endotelin. dan jalur vasokonstriksi yang bergantung pada rho

kinase.

e. Agen Pleiotropik

Pada pasien dengan disfungsi endotel koroner yang dapat dibuktikan,

penghambat enzim pengubah angiotensin dan statin dapat digunakan, karena

ada bukti bahwa agen ini meningkatkan fungsi endotel koroner melalui

pengurangan stres oksidatif. Sebuah studi label terbuka acak yang

membandingkan fluvastatin dan CCB (terapi kombinasi) selama 6 bulan versus

CCB saja menunjukkan bahwa terapi kombinasi menyebabkan perbaikan yang

lebih besar dalam perkembangan penyakit.

 Spasme yang diinduksi ACh dibandingkan dengan terapi CCB. Selain itu,

sementara biomarker inflamasi dicocokkan antara kedua kelompok pada awal, pasien

dalam kelompok terapi kombinasi memiliki kadar protein C-reaktif yang lebih rendah

secara signifikan pada akhir penelitian, sedangkan tidak ada perubahan pada pasien di

lengan CCB. Akhirnya, dalam studi perbandingan besar berbasis kecenderungan yang

cocok, prevalensi angina berulang, kejadian jantung utama yang merugikan dan

kematian pada 5 tahun lebih rendah pada pasien dengan VSA yang menggunakan enzim

pengubah angiotensin.

Studi angina mikrovaskular koroner (CorMicA ; ClinicalTrials.gov identifier:

NCT03193294) telah menunjukkan bahwa stratifikasi pengobatan pada pasien dengan

ANOCA berdasarkan penilaian fisiologi vaskular koroner menghasilkan hasil yang

lebih baik untuk terapi empiris, mendukung peran pengujian fisiologi koroner

komprehensif dalam kohort pasien ini. Selain itu, sebuah studi barubaru ini telah

menunjukkan kemampuan untuk memprediksi respon pasien terhadap nitrat dengan

memberikan nitrat intrakoroner kepada mereka dengan kejang yang dapat dibuktikan

pada penilaian invasif, diikuti dengan pemberian kembali dengan dosis kedua ACh.

Para penulis melaporkan bahwa nitrat dilemahkan vasospasme epicardial pada sebagian

besar pasien, sedangkan respon yang diinginkan ini lebih jarang diamati pada pasien

dengan spasme mikrovaskuler.

Ini adalah contoh terapi yang dipersonalisasi yang dapat mengarah pada hasil

pasien yang lebih baik, dan protokol ini dapat digunakan sebagai template untuk

menilai respons individu terhadap agen anti iskemik di laboratorium kateter untuk

memilih obat yang paling manjur untuk individu tertentu. Akhirnya, mengikuti temuan

bahwa jalur endotelin terlibat pada pasien dengan VSA, 16 obat Presisi dengan

zibotentan pada angina mikrovaskuler.

 Gambar 3. Contoh jalur diagnostik invasif kontemporer, serta strategi
manajemen pada pasien dengan angina dengan arteri koroner non-obstruksi.
2.2.1 Iskemia dengan Arteri Koroner Non-Obstruktif (INOCA)

Angina pektoris, gejala penyakit jantung iskemik (IHD) yang paling umum,

memengaruhi sekitar 112 juta orang di seluruh dunia. Pedoman ESC 2019 memberikan

panduan tentang diagnosis dan pengelolaan pasien dengan sindrom koroner kronis

(CCS). Sebagian besar pasien (hingga 70%) yang menjalani angiografi koroner karena

angina dan bukti iskemia miokard tidak memiliki arteri koroner obstruktif tetapi

menunjukkan iskemia. Studi yang dilakukan dalam dua dekade terakhir telah menyoroti

bahwa disfungsi mikrovaskular koroner (CMD) dan disfungsi vaskular epikardial

adalah mekanisme patofisiologi tambahan IHD.

Disfungsi mikrovaskular koroner dan vasospasme epikardial, sendiri atau dalam

kombinasi dengan penyakit arteri koroner (CAD), merupakan mekanisme tambahan

dari iskemia miokard. Namun kondisi ini jarang terdiagnosis dengan benar dan oleh

karena itu, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini. Akibatnya, pasien
ini terus mengalami angina berulang dengan kualitas hidup yang terganggu,

menyebabkan rawat inap berulang, angiografi koroner yang tidak perlu, dan hasil

kardiovaskular yang merugikan dalam jangka pendek dan jangka panjang. Dokumen

konsensus ini memberikan definisi iskemia dengan arteri koroner non-obstruktif

(INOCA) dan panduan bagi komunitas klinis tentang pendekatan diagnostik dan

pengelolaan INOCA berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik saat ini.

Selain itu, memiliki definisi universal INOCA dan mengidentifikasi

kesenjangan dalam pengetahuan akan mendorong penelitian untuk meningkatkan hasil

bagi populasi pasien ini. Pembahasan angina yang disebabkan oleh CMD dalam

konteks kardiomiopati (hipertrofik, dilatasi), miokarditis, stenosis aorta, penyakit

jantung infiltratif, intervensi perkutan/bedah, dan mekanisme lain yang mungkin seperti

inflamasi, inflamasi sistemik atau penyakit autoimun (lupus, artritis reumatoid),

gangguan trombosit/koagulasi, abnormalitas metabolik primer, serta jembatan

miokard, berada di luar cakupan dokumen konsensus ini. Kegagalan untuk

mendiagnosa CAD epikardial pada pasien dengan angina/ iskemia yang

didokumentasikan harus mempromosikan jalur pencarian selanjutnya untuk

menjelaskan endotipe INOCA sebelum pencarian penyebab ketidaknyamanan dada

non-jantung dieksplorasi.

2.2.2 Endotipe INOCA

Dalam pengaturan CCS, ketidakcocokan permintaan-pasokan aliran darah arteri

koroner dapat menyebabkan nyeri dada jantung sementara atau berulang terkait dengan

iskemia miokard karena ketersediaan sel adenosin-5 yang tidak memadai.0-trifosfat.

Meskipun CAD obstruktif adalah penyebab iskemia miokard yang sering dan diakui

dengan baik, banyak stenosis yang dinilai parah pada penilaian visual, tidak membatasi

aliran. Kesalahan klasifikasi fungsional dari lesi obstruktif sering terjadi pada kisaran
keparahan stenosis 40-80%, menjadi sangat tinggi pada kasus pasien dengan lesi

koroner multipel. Pedoman ESC terbaru merekomendasikan penggunaan cadangan

aliran fraksional miokard (FFR) atau rasio bebas gelombang instan untuk

mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi yang akan mendapat manfaat dari

revaskularisasi.2Iskemia jantung juga dapat disebabkan oleh disfungsi vaskular tanpa

CAD obstruktif, suatu kondisi yang baru-baru ini disebut INOCA.

Pada INOCA, ketidaksesuaian antara suplai darah dan kebutuhan oksigen

miokard dapat disebabkan oleh CMD dan/atau spasme arteri koroner epikardial,

biasanya dalam pengaturan aterosklerosis koroner non-obstruktif. Gambar 2

menunjukkan mekanisme INOCA. Sebagai catatan, mekanisme ini juga dapat

menyebabkan iskemia pada pasien dengan CAD obstruktif bersamaan dan

aterosklerosis dengan remodeling ke luar tetapi kasus ini tidak termasuk dalam INOCA

menurut definisi.
A. Angina mikrovaskular

Mikrovaskular angina (MVA) adalah manifestasi klinis iskemia

miokard yang disebabkan oleh CMD. Dalam entitas klinis ini, iskemia miokard

dapat terjadi akibat remodeling struktural mikrovaskulatur (menyebabkan

konduktansi mikrosirkulasi tetap berkurang) atau gangguan vasomotor yang

mempengaruhi arteriol koroner (menyebabkan obstruksi arteriolar dinamis).

Kedua mekanisme disfungsi vaskular dapat hidup berdampingan dan

berkontribusi pada MVA. pembaharuan standarisasi kriteria untuk MVA pada

pasien yang datang dengan angina pektoris atau gejala seperti iskemia tanpa

adanya CAD yang membatasi aliran telah diusulkan oleh kelompok COVADIS.

B. Angina Vasospastik epikardial

Angina vasospastik (VSA) adalah manifestasi klinis iskemia miokard

yang disebabkan oleh obstruksi koroner epikardial dinamis yang disebabkan

oleh gangguan vasomotor. Pada tahun 1959, Prinzmetal menggambarkan

manifestasi klinis dan elektrokardiografi (peninggian segmen ST sementara)

dari kelainan yang diduga disebabkan oleh spasme arteri koroner epikardial.

Selanjutnya, bentuk lain dari gangguan vasomotor yang menyebabkan nyeri

dada dengan depresi segmen ST transien atau inversi gelombang T dijelaskan.

Secara keseluruhan, entitas klinis yang disebabkan oleh spasme pembuluh

epicardial ini dikelompokkan dalam istilah VSA. Standarisasi kriteria

diagnostik untuk VSA sebelumnya telah dijelaskan oleh kelompok COVADIS

(Materi tambahan online,Tabel S1). Angina mikrovaskular dan VSA epikardial

dapat terjadi bersamaan yang berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.
2.2.3 Epidemiologi

A. Prevalensi pada populasi umum dan menurut jenis kelamin dan usia

Sebagian besar pasien yang dirujuk untuk penilaian angina tidak

memiliki arteri koroner obstruktif. Dalam populasi yang tidak dipilih dirujuk

untuk penilaian kurang dari 10% memiliki CAD obstruktif. Dalam semua

penelitian, ada dominasi wanita yang kuat untuk kondisi tersebut. Sebuah studi

multisenter AS yang besar menunjukkan bahwa hampir 39% pasien yang dipilih

untuk angiografi koroner karena dugaan angina dan/atau tes stres positif

memiliki CAD non-obstruktif. Frekuensi ini lebih tinggi pada wanita (sekitar

50–70%), dibandingkan pria (30–50%).

Dalam registri retrospektif dari Denmark Timur termasuk 11.223 pasien

dengan angina yang dirujuk untuk angiografi koroner antara tahun 1998 dan

2009, 65% wanita vs 33% pria memiliki CAD non-obstruktif, dengan angka

yang meningkat selama masa studi 10 tahun di kedua jenis kelamin, mencapai

hingga 73% di kalangan wanita pada tahun 2009. Demikian pula, hampir dua

pertiga (62%) wanita dirujuk untuk angiografi koroner dan terdaftar di National

Heart, Lung, and Blood Institutesponsor Women's Ischaemia Syndrome

Evaluation (WISE), tidak memiliki stenosis obstruktif yang signifikan. Wanita

dengan CAD non-obstruktif lebih muda dibandingkan dengan CAD obstruktif.

B. Prevalensi Disfungsi Mikrovaskular koroner

Prevalensi CMD pada pasien dengan angina dan tanpa CAD obstruktif

yang menjalani angiografi invasif bergantung pada metode dan batasan yang

diterapkan. Dalam studi iPower, 26% dari 963 wanita bergejala tanpa CAD

obstruktif memiliki cadangan kecepatan aliran koroner (CFVR) di bawah dua

saat dinilai dengan gema Doppler transthoracic. Namun, studi ini harus
ditafsirkan dalam konteks estimasi CFVR non-invasif memiliki beberapa

keterbatasan.

Studi lain menilai CMD secara invasif atau dengan tomografi emisi

positron dengan cut-off yang berbeda telah menemukan 39-54% memiliki

CMD. Dalam sebuah studi besar dengan penilaian CMD invasif pada 1439 pria

dan wanita dengan nyeri dada dan tidak ada CAD obstruktif selama 19 tahun,

30% memiliki CFVR abnormal sebagai respons terhadap adenosin. Hubungan

antara faktor risiko kardiovaskular tradisional dan INOCA belum diketahui

dengan baik. Merokok telah dikaitkan dengan CMD.

Usia, diabetes, hipertensi, dan dislipidemia dikaitkan dengan gangguan

CMD baik dalam studi iPower maupun studi WISE. Penelitian lain

menunjukkan bahwa diabetes jarang terjadi pada pasien dengan angina dan PJK

nonobstruktif, sedangkan hipertensi dan dislipidemia relatif lebih umum.

Disfungsi mikrovaskular koroner dikaitkan dengan penanda

proinflamasi pada wanita dengan INOCA. Dalam kohort WISE, variabel risiko

baru seperti yang terkait dengan peradangan tampaknya berperan dalam CMD.

Misalnya, lupus eritematosus sistematis dan rheumatoid arthritis berhubungan

dengan CMD dan sering ditemui pada pasien dengan angina dan CMD. Setelah

menopause, penyakit radang lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria,

yang dapat menyebabkan perbedaan jenis kelamin pada CMD. Meskipun studi

besar masih kurang, ada peningkatan bukti bahwa stres psikososial lebih terlibat

dalam gangguan vasomotor koroner dan varian manifestasi IHD dibandingkan

dengan CAD obstruktif. Ini tampaknya mempengaruhi pria dan wanita secara

berbeda. Wanita memiliki kadar protein reaktif C sensitif tinggi (hsCRP) yang

tinggi, dan jumlah monosit dan eosinofil yang lebih rendah daripada pria.
Hubungan positif yang signifikan antara gejala kognitif Beck Depression

Inventory dengan peningkatan kadar hsCRP diamati pada pria, tetapi tidak pada

wanita.

C. Prevalensi Spasme artery coroner

Populasi Jepang memiliki prevalensi angina yang lebih tinggi terkait

dengan gangguan vasomotor koroner dibandingkan dengan populasi barat.

Selain itu, frekuensi kejang koroner multipel (>_2 arteri spastik) dengan uji

provokatif dalam bahasa Jepang (24,3%) dan populasi Taiwan (19,3%) jauh

lebih tinggi daripada di Kaukasia (7,5%). Menariknya, VSA lebih banyak

terjadi pada pria daripada wanita.40Sebagian besar pasien VSA berusia antara

40 dan 70 tahun, dan prevalensinya cenderung menurun setelah usia 70 tahun.

Studi Asia sebelumnya terhadap pasien dengan CAD non-obstruktif telah

menunjukkan bahwa prevalensi gangguan vasomotor koroner sekitar 50% pada

pasien dengan angina. Studi Eropa juga menunjukkan tingginya prevalensi

vasospasme epicardial ketika diuji secara sistematis. Namun, karena perbedaan

dalam protokol stres dan definisi yang diterapkan, penelitian ini tidak dapat

dibandingkan secara langsung. Pasien wanita lebih sensitif terhadap asetilkolin

 dengan disfungsi vasomotor yang terjadi pada dosis asetilkolin yang lebih

rendah dibandingkan dengan pasien pria. Merokok merupakan faktor risiko

VSA, tidak seperti diabetes dan hipertensi, dan hubungannya dengan

dislipidemia masih belum jelas.

2.2.4 Patofisiologi dan Endotipe

A. Angina mikrovaskular dan spasme arteri koroner epikardial

Dengan tidak adanya penyakit arteri koroner yang membatasi aliran,

iskemia miokard dapat terjadi akibat disfungsi mikrosirkulasi jalur spesifik. Dua

endotipe disfungsi mikrosirkulasi menjelaskan sebagian besar kasus MVA:

remodeling mikrosirkulasi struktural dan disregulasi arteriol fungsional.

Dengan kata lain, disfungsi mikrovaskuler mungkin struktural, fungsional atau

keduanya.

Remodeling struktural mikrovaskulatur koroner dikaitkan dengan

penurunan konduktansi mikrosirkulasi dan gangguan kapasitas pengiriman

oksigen. Hal ini biasanya disebabkan oleh remodeling arteriol koroner ke

dalam, dengan peningkatan rasio dinding terhadap lumen, hilangnya kepadatan

kapiler miokard (penipisan kapiler) atau keduanya. Remodeling dapat terjadi

sebagai akibat faktor risiko kardiovaskular, aterosklerosis, hipertrofi ventrikel

kiri, atau kardiomiopati. Konsekuensi langsung dari perubahan patologis ini

adalah pengurangan kisaran vasodilatasi mikrosirkulasi koroner, membatasi

suplai darah dan oksigen maksimal ke miokardium. Selain itu, arteriol yang

mengalami remodeling sangat sensitif terhadap rangsangan vasokonstriksi.

Korelasi hemodinamik dari remodeling mikrosirkulasi struktural sebagai

respons terhadap vasodilator yang tidak bergantung pada endotelium, seperti

adenosin, adalah :
 (i) cadangan aliran koroner (CFR) yang berkurang dan

(ii) peningkatan resistensi mikrosirkulasi minimal (hiperemik).

(ii) Disregulasi arteriolar fungsional biasanya terjadi pada arteriol

ukuran sedang dan besar, di mana vasodilatasi yang dimediasi aliran lebih

dominan. Dalam kondisi fisiologis, peningkatan konsumsi oksigen miokard

menghasilkan kaskade vasodilatasi hulu pada pembuluh darah koroner. Ini

dimulai dengan vasodilatasi yang dipicu secara metabolik dari arteriol distal,

yang sangat sensitif terhadap metabolit tertentu, dan diikuti oleh vasodilatasi

yang dimediasi oleh aliran (tergantung endotelium) dari arteriol yang lebih

besar yang terletak di hulu, serta pembuluh epikardial. Di hadapan disfungsi

endotel, terjadi disregulasi dari kaskade vasodilatasi hulu yang dijelaskan.

Dengan demikian, disfungsi endotel berhubungan dengan gangguan

vasodilatasi dan bahkan vasokonstriksi paradoks arteri hulu dan arteriol ketika

kebutuhan oksigen miokard meningkat yang mungkin merupakan hasil dari

hipersensitivitas terhadap rangsangan vasokonstriktor.

Beberapa korelasi hemodinamik dari disregulasi arteriol, diamati selama

tantangan asetilkolin intrakoroner, adalah:

(i) respon vasodilatasi terbatas terhadap obat (kurang dari 1,5 kali aliran

istirahat),

(ii) penurunan aliran darah yang nyata, setara dengan no- fenomena

reflow, tanpa spasme pembuluh epikardial - yang menunjukkan spasme

arteriolar- dan

(iii) perkembangan penyempitan difus pembuluh epikardial distal tanpa

spasme koroner fokal dan ketat.

 Perubahan yang disebutkan di atas sering berjalan seiring dengan

perkembangan gejala angina dan perubahan elektrokardiogram iskemik, yang

mengkonfirmasi potensi penghasil iskemia dari endotipe disfungsi

mikrosirkulasi ini. Kejang pembuluh epikardial biasanya berasal dari hiper-

reaktif segmen koroner epikardial yang mengalami kontraksi maksimal. Saat

terkena stimulus vasokonstriktor.

Di antara rangsangan pemicu tersebut adalah merokok, obat-obatan,

puncak tekanan darah (BP), paparan dingin, stres emosional, dan hiperventilasi.

Vasospasme koroner yang parah juga dapat terjadi dalam konteks reaksi alergi

(sindrom Kounis). Segmen koroner yang berdekatan dengan stent obat-eluting

yang ditanamkan juga dapat menjadi rentan mengalami kejang koroner.

Substrat spasme koroner dapat ditemukan pada fungsi abnormal otot polos

pembuluh darah dan sel endotel. Hiperaktivitas primer dan nonspesifik dari sel

otot polos pembuluh darah koroner telah secara konsisten ditunjukkan pada

pasien dengan angina varian dan tampaknya menjadi komponen kunci dari

spasme pembuluh darah epikardial. Bukti yang ada menunjukkan bahwa

disfungsi endotel memfasilitasi induksi spasme pada segmen koroner yang

rentan.

2.2.5 Persentasi Klinis

Pasien dengan INOCA hadir dengan spektrum gejala dan tanda yang luas yang

sering salah didiagnosis sebagai bukan berasal dari penyakit jantung, menyebabkan

kurangnya pemeriksaan dan perawatan.Materi tambahan online,Tabel S2). Pasien

dengan INOCA dapat hadir dengan gejala yang mirip dengan angina yang terjadi

dengan CAD obstruktif. INOCA, seperti CAD obstruktif, juga dapat muncul dengan

gejala lain seperti sesak napas, nyeri di antara tulang belikat, gangguan pencernaan,
mual, kelelahan ekstrem, lemas, muntah, dan/atau gangguan tidur. Penting untuk

diketahui bahwa ada variasi gender dalam manifestasi klinis PJK obstruktif dan non-

obstruktif. Perbedaan presentasi ini memiliki relevansi khusus pada wanita muda dan

setengah baya serta pria2, yang tidak hadir dengan gejala angina klasik. Dengan gejala

yang sama, wanita jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami CAD obstruktif

dan lebih mungkin mengalami CMD sebagai penyebab gejala mereka.

Selain itu, karena gejalanya mungkin tidak seperti biasanya, banyak kasus CMD

mungkin tidak terdiagnosis. Yang penting, INOCA dikaitkan dengan variasi yang luas

dalam presentasi klinis dan beban gejala dapat bervariasi dari waktu ke waktu. Gejala-

gejala ini tidak boleh secara otomatis diklasifikasikan sebagai non-kardiak, terutama

mengingat fakta bahwa wanita memiliki prevalensi INOCA yang jauh lebih tinggi

daripada pria.

2.2.6 Prognosis jangka pendek dan jangka panjang

Prognosis pasien dengan INOCA jauh dari jinak. Angina tanpa CAD obstruktif

dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup pasien, risiko kecacatan yang lebih tinggi,

serta insiden efek samping yang lebih tinggi5termasuk peningkatan mortalitas,

morbiditas, dan biaya perawatan kesehatan dengan tingkat kekambuhan yang lebih

tinggi dari rawat inap di rumah sakit dan tingkat angiogram koroner berulang yang lebih

tinggi. Dalam studi WISE, nyeri dada persisten, merokok, keparahan CAD, diabetes,

dan peningkatan interval QTc adalah prediktor independen yang signifikan dari

kejadian kardiovaskular yang didefinisikan sebagai kematian kardiovaskular, infark

miokard (MI), gagal jantung kongestif, atau stroke.75Dalam sebuah metaanalisis,

insiden semua penyebab kematian dan MI non-fatal pada pasien dengan aterosklerosis

non-obstruktif jauh lebih tinggi (1,32/100 orang-tahun) dibandingkan pada mereka

dengan pembuluh epikardial normal secara angiografis (0,52/100 orang-tahun).

Terbukti iskemia miokard oleh nonteknik pencitraan invasif (ekokardiografi stres atau

pencitraan nuklir) dikaitkan dengan insiden kejadian yang lebih tinggi (1,52/100

orangtahun) dibandingkan dengan iskemia yang terdeteksi oleh tes stres

elektrokardiografi latihan 0,56/100 orang-tahun. Perlu dicatat, kondisinya heterogen

dan tidak semua pasien dengan angina dan tidak ada CAD obstruktif memiliki iskemia

sebagai penyebab gejalanya. Namun, ketika iskemia didokumentasikan melalui CMD

atau disfungsi endotel, prognosisnya semakin terganggu. Meta-analisis telah

menunjukkan risiko dua hingga empat kali lipat lebih tinggi dari hasil kardiovaskular

yang merugikan untuk pasien dengan CMD yang didiagnosis dengan tomografi emisi

positron (PET) atau ekokardiografi Doppler transthoracic dan risiko dua kali lipat lebih

tinggi pada pasien dengan disfungsi yang bergantung pada endotel epikardial. Angina

vasospastik dikaitkan dengan efek samping utama termasuk kematian jantung

mendadak, MI akut, dan sinkop yang sayangnya dapat terjadi sebelum diagnosis

ditegakkan.

Jika kemungkinan penyebab iskemia non-obstruktif tidak dipertimbangkan oleh

dokter yang merawat, angiogram koroner yang tidak menunjukkan penyakit obstruktif

dapat diikuti dengan interpretasi gejala pasien yang salah, menghindari evaluasi

diagnostik lebih lanjut, dan kurangnya pengobatan yang memadai. Memang, angiografi

koroner pada INOCA yang menunjukkan arteri koroner non-obstruktif dapat

menyebabkan penghentian terapi medis yang tidak tepat, jaminan paradoks oleh dokter

yang merawat dan berpotensi, dokter bahkan dapat menyangkal gejala yang

mendasarinya. Pendekatan ini tidak berpusat pada pasien, karena banyak yang akan

terus mengalami gejala yang akan mengarah pada rawat inap kembali, tes diagnostik

berulang, dan pengobatan yang tidak tepat.

2.2.7 Diagnosis

A. Metode non-invasif untuk mendeteksi iskemia

Abnormalitas fungsional atau struktural dari mikrosirkulasi koroner

dapat menyebabkan gangguan perfusi miokard dan iskemia, bahkan tanpa

adanya stenosis arteri koroner epikardial besar. Teknik noninvasif yang umum

menilai iskemia bergantung pada deteksi perbedaan regional yang relatif besar

pada perfusi ventrikel kiri dan/atau gerakan dinding pada wilayah perfusi

epikardial (yaitu tomografi terkomputasi emisi foton tunggal miokard atau

ekokardiografi stres dobutamin). Teknik ini tidak efektif jika iskemia

mempengaruhi seluruh ventrikel kiri seperti pada pasien dengan CMD. Saat ini,

tidak ada teknik yang memungkinkan visualisasi anatomi langsung dari

mikrosirkulasi koroner in vivo pada manusia. Oleh karena itu, penilaiannya

bergantung pada pengukuran parameter yang mencerminkan status

fungsionalnya, seperti aliran darah miokard dan CFR. Cadangan aliran koroner

adalah rasio aliran darah hiperemik sebagai respons terhadap berbagai

rangsangan vasoaktif dibagi dengan aliran darah istirahat.

Cadangan aliran koroner adalah pengukuran terintegrasi aliran melalui

arteri epikardial besar dan mikrosirkulasi koroner, tetapi setelah penyakit

obstruktif parah pada arteri epikardial disingkirkan, penurunan CFR merupakan

penanda CMD. Vasodilatasi maksimal dan hiperemia yang diperlukan untuk

menghitung CFR biasanya dicapai melalui pemberian intravena vasodilator

independen endotelium seperti adenosin, atau regadenoson.

Dalam jalur diagnostik untuk pasien yang dinilai untuk angina yang

direkomendasikan dalam pedoman ESC CCS 2019, lini pertama pengujian

adalah non-invasif. Pada pasien tanpa CAD obstruktif pada angiografi

tomografi koroner terkomputasi dan/atau tidak ada iskemia reversibel regional

pada pengujian fungsional, CMD atau VSA mungkin menjadi penyebab gejala

mereka dan pada pasien dengan beban penyakit yang signifikan, pengujian lebih

lanjut melalui non-invasif dan teknik invasif harus dipertimbangkan. Sementara

disfungsi ketergantungan non-endotel dapat dinilai secara non-invasif,

asetilkolin hanya dapat diberikan selama pengujian invasif. Dengan demikian,

penilaian diagnostik lengkap untuk INOCA saat ini membutuhkan angiografi

invasif. Beberapa teknik non-invasif memungkinkan penilaian CFR .

B. Diagnosis invasif di laboratorium kateterisasi

Pedoman CCS ESC 20192telah memberikan rekomendasi IIa ('harus

dipertimbangkan') untuk pengukuran CFR berbasis kabel panduan dan/ atau

pengukuran resistensi mikrosirkulasi pada pasien dengan gejala persisten, tetapi

arteri koroner yang secara angiografis normal atau memiliki stenosis sedang

dengan penyakit yang tidak membatasi aliran. Pengujian asetilkolin

intrakoroner (ACH) didukung oleh rekomendasi IIb 'dapat dipertimbangkan'

untuk menilai kejang mikrovaskular koroner dan untuk pasien yang

dipertimbangkan VSA, rekomendasi IIa untuk mengklarifikasi mekanisme

patobiologis CMD yang bergantung pada endotelium dan independen

endotelium.

Tes diagnostik memberikan informasi tentang disfungsi vaskular

koroner, termasuk gangguan fungsional, yaitu gangguan vasodilatasi, atau

vasospasme, dan/atau masalah struktural, yaitu peningkatan resistensi vaskular

minimal. Endotipe yang relevan termasuk

(i) MVA

(ii) VSA

(iii) keduanya

(iv) tidak ada, yaitu nyeri dada non-jantung

(v) CAD yang tidak membatasi aliran, misalnya aterosklerosis difus,

keparahan stenosis <50% dengan penilaian visual. Diagnosis klinis

mungkin sesuai dengan kriteria konsensus ahli.

Kriteria diagnostik ditunjukkan pada Meja2. Pengukuran aliran darah

koroner absolut dan resistensi mikrovaskular berbasis kateter juga telah

dijelaskan sebelumnya yang memerlukan evaluasi lebih lanjut pada pasien

INOCA. Angiografi koroner Gliseril trinitrat (GTN) memiliki waktu paruh

pendek dan lebih disukai selama angiografi koroner. Trombolisis terkoreksi

pada jumlah bingkai infark miokard >27 (gambar diperoleh pada 30

bingkai/dtk) di hadapan GTN menunjukkan MVA karena gangguan aliran

istirahat (fenomena aliran lambat koroner). Aliran lambat menunjukkan

peningkatan resistensi vaskular dalam kondisi istirahat.

C. Angiografi koroner fungsional invasif Angiografi

1. Angiografi Koroner Fungsional Invasif (FCA)

adalah teknik kombinasi yang melibatkan pengukuran invasif langsung

fungsi vasomotor koroner pada awalnya dengan panduan diagnostik yang

dikombinasikan dengan uji reaktivitas farmakologis. Pendekatan yang berbeda

mungkin sedikit berbeda sesuai dengan pengalaman dan pilihan setempat.

Erence Kabel pemandu diagnostik Tes fungsi koroner menggunakan kawat

penuntun diagnostik dilakukan sebagai tambahan untuk angiografi koroner.

Arteri koroner desendens anterior kiri biasanya lebih disukai sebagai pembuluh

target yang ditentukan sebelumnya yang mencerminkan massa miokard

subtended dan dominasi koronernya. Studi tambahan pada arteri koroner

lainnya mungkin sesuai jika tes awal negatif dan kecurigaan klinis tinggi.

Heparin intravena (50-70 U/kg) harus diberikan untuk mencapai antikoagulan

terapeutik (waktu pembekuan aktif - 250 detik).

Pilihan diagnostik termasuk termodilusi koroner menggunakan kawat

pemandu sensor tekanan-suhu (PressureWire XTM, Abbott Vascular, Santa

Clara, CA, USA) atau teknik Doppler (ComboWire XT atau Flowire, Philips

Volcano Corporation, San Diego, CA, USA). ComboWire XT terhubung ke

sistem ComboMap (Philips, Eindhoven). Pendekatan yang biasa untuk

menginduksi hiperemia kondisi mapan adalah dengan menggunakan adenosin

intravena (140lg/kg/menit) untuk mencapai vasodilatasi independen

endotelium.88Injeksi adenosin bolus intrakoroner (hingga 200mg) adalah

pilihan alternatif untuk menilai vasodilatasi independen endotelium.

Cadangan aliran koroner dapat dihitung dengan menggunakan

termodilusi (seperti waktu transit rata-rata istirahat dibagi dengan waktu transit
rata-rata hiperemik) atau kecepatan aliran Doppler (kecepatan aliran hiperemik

dibagi dengan kecepatan aliran istirahat). Secara keseluruhan, sebagian besar

penelitian yang menunjukkan nilai prognostik CFR berbasis termodilusi telah

menggunakan nilai batas, sementara studi menunjukkan dampak prognostik

CFR berdasarkan Doppler telah menggunakan cut-off CFR 2,5 atau lebih

rendah. Resistensi mikrosirkulasi dapat dihitung dengan menggabungkan

pengukuran tekanan dan aliran (baik berbasis termodilusi atau berbasis

Doppler). Indeks resistensi mikrovaskular (IMR) dihitung sebagai hasil dari

tekanan koroner distal pada hiperemia maksimal dikalikan dengan waktu transit

rata-rata hiperemik.

Peningkatan IMR (>_25) menunjukkan disfungsi mikrovaskuler. Indeks

resistensi kecepatan miokard hiperemik (HMR) adalah indeks berbasis Doppler,

dihitung dengan membagi tekanan intrakoroner dengan kecepatan aliran

hiperemik. Pada penelitian sebelumnya terhadap pasien dengan angina dan

arteri koroner nonobstruksi, HMR>1,9 [rasio odds: 15,6 (95% interval

kepercayaan 2,1–114,0),P=0,007] adalah prediktor independen nyeri dada

berulang.98Studi lain telah menyarankan bahwa cut-off dari > _2,5 mmHg/cm/s

memberikan sensitivitas dan spesifisitas optimal untuk memprediksi CMD,

sebagaimana dinilai dengan PET. Studi lebih lanjut diperlukan untuk

menentukan indeks HMR optimal yang akan memprediksi CMD. CAD

obstruktif yang membatasi aliran dapat dinilai menggunakan FFR yang

merupakan rasio rata-rata tekanan koroner distal terhadap ratarata tekanan aorta

pada hiperemia maksimal—FFR abnormal didefinisikan sebagai

<_0,80100atau rasio tekanan nonhyperaemic <_0,89. 100–102Ambang biner

data kontinu harus dilihat dalam konteks pasien. Cadangan aliran koroner, IMR,
dan FFR memiliki signifikansi prognostik di seluruh rentang diagnostik

nilainya. Dengan demikian, dalam evaluasi invasif ini dimungkinkan untuk

menentukan CMD independen endotelium (CFR, IMR); CMD yang bergantung

pada endotelium (respons mikrovaskular terhadap ACH) dan respons

vasospastik (respons arteri epikardial terhadap ACH) serta penilaian stenosis

derajat rendah (FFR)

2. Angiografi koroner fungsional invasif farmakologis

Pendekatan yang paling mapan untuk pengujian vasoreaktivitas adalah

dengan infus asetilkolin intrakoroner, yang mempengaruhi tonus pembuluh

darah koroner melalui reseptor muskarinik pada sel otot polos endotel dan

pembuluh darah. Penggunaan asetilkolin intrakoroner untuk diagnosis MVA

dan VSA direkomendasikan oleh pedoman praktik klinis ESC CCS 2019

berdasarkan keamanan dan kemanjurannya yang terbukti. Pendekatan

pragmatis untuk FCA sesuai dengan protokol mana pun yang bekerja paling

baik di masing-masing pusat dapat diterapkan. Pendekatan standar melibatkan

infus asetilkolin berurutan pada konsentrasi mendekati 10 -6, 10-5, dan 10-

4mol/L, masing-masing (Materi tambahan online,Tabel S4).

Diagnosis klinis untuk mengesampingkan atau mengesampingkan

MVA dan/ atau VSA karena vasospasme dibuat sesuai dengan kriteria yang

ditetapkan. 15,55Gambar 4menunjukkan langkah-langkah dalam evaluasi

invasif INOCA. Berdasarkan praktik saat ini, Langkah 1, 2, 3 seperti yang

ditunjukkan pada Angka4disarankan meskipun beberapa institusi mungkin

lebih memilih Langkah 1, 3, 2 dalam evaluasi invasif INOCA. Studi lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan urutan evaluasi invasif terbaik dalam diagnosis

INOCA. Komplikasi dan risiko prosedur koroner invasif sebelumnya baik-baik

 saja dijelaskan. Risiko potensial penilaian invasif harus dipertimbangkan

terhadap manfaat diagnosis bagi pasien, mengakui bahwa sejauh ini belum

dipelajari apakah penatalaksanaan berdasarkan informasi yang dikumpulkan

oleh diagnostik invasif dapat mempengaruhi prognosis sementara hanya satu uji

coba percontohan (CorMicA) yang memiliki menemukan manfaat dalam hal

gejala.

2.2.8 Manajemen INOCA

Manajemen harus berpusat pada pasien dengan pendekatan perawatan

multidisiplin mungkin dapat membantu pasien. Sayangnya, studi tentang terapi untuk

meningkatkan CMD kecil dan heterogen dalam desain dan metodologi dan saat ini tidak

ada pengobatan berbasis bukti untuk CMD, a kebutuhan kuat untuk uji klinis yang

dirancang dengan baik untuk memandu penelitian dan rekomendasi klinis di masa

depan.
A. Faktor gaya hidup

Pada semua pasien dengan INOCA karena seringnya aterosklerosis

koroner dan disfungsi endotel, konseling disesuaikan pada faktor gaya hidup

diperlukan untuk mengatasi faktor risiko, mengurangi gejala dan meningkatkan

kualitas hidup dan prognosis. Intervensi perilaku dapat didukung oleh praktisi

perawat, ahli gizi, psikolog, fisioterapis olahraga, kedokteran olahraga, dan

sebagainya. Dukungan gaya hidup yang memadai sebanding dengan pedoman

pencegahan penyakit kardiovaskular (CVD) lainnya dan strategi pencegahan

pada pasien dengan PJK stabil. Kemampuan diet tertentu, seperti anti-inflamasi,

vegan, atau Mediterania, untuk memperbaiki disfungsi vaskular koroner

simtomatik tidak diketahui. Namun, obesitas harus diatasi. Mengatasi stres, sifat

gejala yang kronis dan berulang mungkin memerlukan perhatian ekstra, karena

mungkin berdampak penting pada kemampuan kerja pada kelompok pasien

yang seringkali relatif muda ini.

B. Manajemen faktor risiko Faktor risiko

CVD tradisional hipertensi, dislipidemia, merokok, dan diabetes

semuanya dapat berkontribusi pada patologi mikrovaskular koroner dan

disfungsi vasospastik dan remodeling struktural sirkulasi. Tujuan terapi utama

dari kontrol tekanan darah yang ketat adalah untuk mencegah perkembangan

perubahan mikrovaskular dan untuk mengurangi frekuensi dan intensitas gejala

angina. Pilihan terbaik (gabungan) obat BP tergantung pada mekanisme utama

gejala angina, misalnya vasospastik dan/atau MVA. Penggunaan angiotensin-

converting enzyme inhibitors (ACEis) meningkatkan CFR pada CMD dan

ACEi/angiotensin receptor blockade (ARB) dapat dengan mudah

dikombinasikan dengan antagonis kalsium dan beta-blocker. Statin bermanfaat

pada pasien dengan CAD non-obstruktif, dan sifat anti-inflamasinya juga efektif

pada pasien dengan penurunan CFR dan spasme vaskular.

C. Obat antiangina

Pengobatan gejala angina pada pasien dengan INOCA merupakan

tantangan karena pasien mewakili kelompok yang heterogen dan diacak

percobaan kurang. Pengobatan anti-iskemik farmakologis standar seringkali

memberikan hasil yang mengecewakan. Kemanjuran nitrat kerja pendek dapat

bervariasi dan seringkali perlu diulang. Nitrat kerja lama seringkali tidak efektif,

ditoleransi dengan buruk dan dapat memperburuk gejala pada pasien dengan

MVA karena efek mencuri. Pada pasien dengan bukti kejang epikardial atau

mikrovaskular setelah pengujian asetilkolin, antagonis kalsium harus

dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama.

Pada pasien dengan VSA berat, mungkin diperlukan pemberian

antagonis kalsium dosis tinggi yang tidak biasa (2-200 mg diltiazem setiap hari),

atau bahkan kombinasi hidropiridin (seperti diltiazem) dengan penghambat

kalsium dihidropiridin (seperti amlodipin).Meja3. Pada pasien dengan MVA

dan penurunan CFR dan atau peningkatan IMR (yang mungkin mencerminkan

remodeling arteriolar), beta-blocker, calcium channel blocker, dan ACEi

digunakan. ACEi telah ditunjukkan untuk meningkatkan aliran darah miokard

hiperemik pada pasien MVA hipertensi, dan pada wanita dengan

CMD dengan peningkatan CFR dan frekuensi angina.116Dalam uji

coba CorMicA, terapi medis berbasis stratifikasi digunakan, dengan

mempertimbangkan pengukuran pada pengujian koroner dan pendekatan

tersebut terbukti meningkatkan kontrol angina dan kualitas hidup. pada pasien

tanpa CAD obstruktif pada 6 bulan dan 1 tahun. Pada wanita perimenopause
tanpa CAD obstruktif, rejimen kombinasi alfa beta-blocker dosis rendah atau

beta-blocker selektif (nebivolol, bisoprolol) dan antagonis kalsium (diltiazem)

bisa sangat efektif dalam mengurangi gejala angina, karena seringnya hilangnya

estrogen. menginduksi disfungsi otonom dengan peningkatan denyut jantung

yang cepat selama latihan.

Penggunaan nicorandil, agen vasodilator kombinatorial yang bekerja

melalui aktivasi saluran nitrat dan kalium, dapat menjadi alternatif yang efektif

walaupun efek samping sering dilaporkan. Terapi lini pertama juga dapat

dikombinasikan dengan penggunaan ranolazine, obat antagen anginal yang

meningkatkan relaksasi miosit dan kepatuhan ventrikel dengan mengurangi

kelebihan natrium dan kalsium. Pada pasien dengan campuran MVA, hasil

ranolazine yang bermanfaat telah dipublikasikan, menunjukkan manfaat pada

pasien dengan CFR rendah.

Beberapa pasien dengan gejala angina persisten mungkin mendapat

manfaat dari penggunaan ivabradine, yang menurunkan detak jantung baik saat

istirahat maupun saat berolahraga tanpa mempengaruhi kontraktilitas ventrikel

kiri. Namun, kemanjurannya dalam MVA kurang diselidiki dan masih

kontroversial. Inhibitor Rho kinase mengurangi kontraktilitas di dinding

pembuluh darah dan saat ini sedang diselidiki untuk mengurangi vasoreaktivitas

koroner. Penggunaan antidepresan trisiklik dosis rendah, seperti imipramine,

dapat membantu mengurangi intensitas gejala. Namun, perlu dicatat bahwa saat

ini tidak ada pengobatan berbasis bukti untuk INOCA dan nosisepsi yang

diperparah.

Oleh karena itu kami merekomendasikan antiangina seperti yang saat ini

ditetapkan dalam pedoman CCS ESC 2019 yang diperbarui yang memberikan

strategi bertahap untuk terapi obat antiangina. Pedoman CCS juga

merekomendasikan trimetazidine sebagai obat lini kedua pada pasien dengan

CCS yang gejalanya tidak cukup dikendalikan oleh, atau yang tidak toleran

terhadap obat lain untuk angina pektoris. Pada sekitar 25% pasien, gejala

refrakter terhadap pilihan pengobatan ini. Peningkatan counterpulsation

eksternal dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk INOCA hanya

pada pasien CCS yang refrakter terhadap obat antianginal tradisional (beta

blocker, calcium channel blocker, nitrat, dll.) serta intervensi yang lebih baru

seperti ranolazine, trimetazidine, dan ivabradine.

2.2.9 Kesenjangan dalam pengetahuan dan studi masa depan

Jelaslah bahwa INOCA sering tidak didiagnosis dengan tepat dan sebagai

konsekuensinya, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini yang sering

dianggap sebagai 'positif palsu'. Akibatnya, pasien ini akan terus mengalami angina

berulang dengan kualitas hidup yang buruk, menyebabkan rawat inap berulang dan

angiografi koroner yang tidak perlu. serta hasil klinis yang buruk. Ada kebutuhan

mendesak dari studi besar yang dirancang untuk itu mengatasi masalah ini. Uji coba

CorCTCA (NCT03477890) sedang berlangsung dan akan membantu mengklarifikasi

prevalensi dan signifikansi klinis INOCA ketika perawatan standar didasarkan pada

angiografi tomografi koroner yang dihitung.Sampai saat ini, tidak ada terapi modifikasi

penyakit khusus untuk INOCA.

2.3.1 Infark Miokard dengan Penyakit Arteri Koroner Non-Obstruktif

(MINOCA)

Cedera miokard akut didefinisikan sebagai kenaikan atau penurunan nilai

troponin jantung dengan setidaknya satu pengukuran di atas batas referensi atas

persentil ke-99. Pada pasien tanpa bukti klinis iskemia miokard, peningkatan troponin

jantung dapat dijelaskan oleh serangkaian kondisi jantung dan ekstra jantung yang

heterogen Sebaliknya, ketika cedera miokard akut terdeteksi dalam konteks iskemia

miokard — seperti yang disarankan oleh kombinasi kemungkinan klinis, gejala angina,

dan tanda elektrokardiografi atau ekokardiografi - peristiwa tersebut diberi label

sebagai infark miokard akut (AMI) kecuali penyelidikan selanjutnya membuktikan

sebaliknya.Karena penyakit arteri koroner aterotrombotik (CAD) adalah penyebab

utama AMI, angiografi koroner invasif (ICA) biasanya merupakan pemeriksaan awal

yang dilakukan untuk menentukan apakah terdapat obstruksi koroner epikardial yang

signifikan, dan untuk memandu pengambilan keputusan yang tepat untuk

revaskularisasi dan terapi medis. Tidak adanya CAD obstruktif pada tingkat pembuluh

epikardial utama menyebabkan diagnosis kerja infark miokard dengan arteri koroner

nonobstruktif (MINOCA). Sebagaimana dicatat untuk AMI, diagnosis ini juga dapat

dikonfirmasi atau disingkirkan berdasarkan hasil pemeriksaan selanjutnya.

 Paradigma awal MINOCA sebagai kondisi jinak telah ditinjau kembali dalam

beberapa tahun terakhir. Faktanya, ketika usia dan jenis kelamin dicocokkan dengan

individu yang sehat, pasien dengan MINOCA menunjukkan kelangsungan hidup yang

lebih buruk dan risiko kejadian berulang yang substansial.6–12Tingkat 4 tahun

kejadian jantung merugikan utama setelah MINOCA adalah -25%, dan mortalitas 5

tahun telah dilaporkan sebesar 11%. Bagaimana hasil ini dibandingkan dengan pasien

AMI yang mengalami CAD obstruktif bervariasi di seluruh pendaftar yang diterbitkan

lebih besar sebagai fungsi dari kriteria inklusi yang berbeda, definisi hasil dan durasi

tindak lanjut, dengan data keseluruhan menunjukkan tingkat kematian yang lebih

rendah atau serupa.

 Pada akhirnya, prognosis MINOCA sangat bergantung pada penyebab yang

mendasarinya, yang masih belum diketahui pada sebagian besar pasien.21–24Tingkat

under-diagnosis seperti itu sebagian dapat dijelaskan oleh kurangnya pemeriksaan

diagnostik standar setelah ICA. Belum menetapkan penyebab yang mendasari

MINOCA dan mengecualikan penyebab alternatif dari cedera miokard akut dapat

dilakukan pada sebagian besar keadaan dengan melakukan satu atau lebih tes diagnostik

tambahan.24 Dengan demikian, MINOCA merupakan dilema klinis dengan implikasi

pada pilihan tindakan pencegahan sekunder. Dalam upaya untuk mempromosikan

kesadaran dan standardisasi, ulasan ini berfokus pada pendekatan diagnostik hilir (yaitu

pasca-ICA) untuk MINOCA dan mengusulkan algoritme bertahap yang memanfaatkan

bukti, kekuatan, dan keterbatasan investigasi invasif dan non-invasif untuk kondisi ini.

2.3.2 Infark miokard dengan arteri koroner non-obstruktif: paradigma yang

berkembang

Istilah MINOCA pertama kali diperkenalkan oleh John Beltrame pada tahun

2013 untuk menggantikan terminologi sebelumnya dari infark miokard dengan koroner

normal (MINCA) yang hanya mencakup pasien tanpa aterosklerosis pembuluh

epikardial dan tidak mencakup pasien dengan stenosis angiografi berkisar antara 1%
dan 50% . Pada tahun 2015, pedoman dari European Society of Cardiology (ESC) untuk

pasien dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten

menekankan bahwa pada 5-20% kasus tidak ditemukan CAD obstruktif di ICA.

Kondisi ini diakui berpotensi memerlukan pemeriksaan tambahan seperti pencitraan

intrakoroner dan tes provokatif. Pada tahun 2017, ESC mengeluarkan makalah posisi

untuk mendorong penggunaan terminologi standar, penilaian rutin penyebab

MINOCA, dan penelitian lebih lanjut tentang mekanisme etiologinya.

MINOCA didefinisikan berdasarkan kriteria berikut:

(i) AMI menurut definisi universal ketiga,

(ii) tidak ada lesi secara angiografis 50% atau lebih besar pada pembuluh

epikardial mayor, dan

(iii) tidak ada penyebab spesifik klinis yang jelas untuk presentasi akut.

Dengan mengakui teka-teki diagnostik potensial yang terkait dengan

peningkatan troponin jantung dalam kondisi non-iskemik, MINOCA sebagai diagnosis

kerja, dan AMI karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan pasokan oksigen

(yaitu Tipe 2) diusulkan sebagai mekanisme penyebab. Dalam pedoman ESC 2017

untuk pengelolaan AMI pada pasien dengan elevasi segmen ST, ventrikulografi jantung

pada saat ICA, ekokardiografi dalam pengaturan akut, dan resonansi magnetik jantung

(CMR) dalam waktu 2 minggu direkomendasikan untuk pasien dengan diagnosis

MINOCA. Pendekatan diagnostik invasif alternatif dengan pencitraan intravaskular

juga disajikan, tetapi algoritme diagnostik bertahap untuk pengujian non-invasif vs

invasif tidak tersedia. Pada tahun 2018, pengenalan definisi universal keempat AMI

memerlukan penyesuaian kriteria diagnostik sebelumnya untuk MINOCA dan

menyarankan untuk membatasi istilah MINOCA pada pasien dengan penyebab iskemik
untuk presentasi klinis mereka.1Pada 2019, pernyataan ilmiah dari American Heart

Association (AHA) menguatkan anggapan itu.

Dengan demikian, diagnosis MINOCA sekarang dicapai setelah

mengecualikan:

(i) penyebab klinis yang jelas dari peningkatan troponin jantung,

(ii) CAD obstruktif yang tidak diketahui, dan

(iii) mekanisme cedera miosit non-iskemik yang dapat mensimulasikan AMI.

Untuk mengecualikan gangguan yang menyerupai AMI dan memberikan konfirmasi

pencitraan iskemia miokard, jika ada, AHA sangat menganjurkan penggunaan CMR.

Pencitraan intrakoroner direkomendasikan setelah menimbang manfaat dan risiko.

Terakhir, pada tahun 2020, pedoman ESC yang diperbarui untuk pasien dengan

sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST persisten menyertakan bagian khusus

tentang MINOCA. Seperti yang telah diusulkan sebelumnya oleh AHA, penyebab non-

iskemik cedera miokard akut dikeluarkan dari nomenklatur MINOCA. Rekomendasi

Kelas I dikeluarkan untuk (i) mengikuti algoritme diagnostik untuk membedakan

MINOCA yang sebenarnya dari diagnosis alternatif, (ii) melakukan CMR pada semua

pasien MINOCA tanpa penyebab yang jelas, dan (iii) mengelola pasien dengan

diagnosis awal MINOCA dan penyebab dasar yang ditetapkan secara meyakinkan

sesuai dengan pedoman khusus penyakit. Berdasarkan pedoman yang sama, pasien

dengan diagnosis akhir MINOCA yang tidak diketahui asalnya dapat diobati sesuai

dengan pedoman pencegahan sekunder untuk penyakit aterosklerotik (Kelas IIb).

Gambar 1. mengilustrasikan evolusi dalam konsep dan rekomendasi MINOCA selama dekade
terakhir.

2.3.3 Epidemiologi dan jenis infark miokard dengan arteri koroner non

obstruktif

MINOCA, yang dilaporkan pada 6-15% pasien dengan AMI, umumnya diamati

pada pasien yang relatif muda dengan prevalensi lebih rendah dari faktor risiko

kardiovaskular tradisional dan lebih sering terjadi pada wanita dan etnis kulit hitam,

Maori, dan Hispanik. Berdasarkan definisi universal AMI keempat dan sebagai hasil

tes diagnostik pasca-ICA, MINOCA dapat berakhir dengan diagnosis AMI Tipe 1 dan

Tipe 2 karena mekanisme iskemia miokard yang masing-masing aterosklerotik dan

non-aterosklerotik. di alam (Gambar 2).

 AMI tipe 1 adalah epifenomena biasa dari komplikasi plak dengan

pembentukan trombus, terkadang embolisasi distal, dan mionekrosis.1 AMI semacam

itu — yang disebabkan oleh ruptur plak, erosi, dan erupsi nodul kalsifikasi — secara

kolektif dikenal sebagai plak yang diinduksi adalah ciri khas lesi pelakunya pada optical

coherence tomography (OCT), dapat dideteksi juga pada plak ringan dan non-
obstruktif. Seperti disebutkan di atas, AMI Tipe 2 dapat digambarkan sebagai hasil dari

ketidaksesuaian antara pasokan dan kebutuhan oksigen yang mengakibatkan kerusakan

miokard. Ketidakseimbangan oksigen seperti itu mungkin multifaktorial dan

berkurangnya suplai darah dapat timbul dari kondisi koroner yang tidak diinduksi plak

seperti diseksi arteri koroner spontan (SCAD), tromboemboli koroner, vasospasme

arteri koroner, dan penyakit mikrovaskuler koroner. Stresor akut juga dapat terlibat

(misalnya takiaritmia, bradiaritmia, hipertensi, hipotensi, anemia, dan hipoksia).

2.3.4 Pendekatan diagnostik saat ini untuk infark miokard dengan arteri koroner

non-obstruktif

Ketika tidak ada lesi dengan derajat stenosis 50% atau lebih yang ditemukan

pada pembuluh darah epikardial utama di ICA, penilaian ulang angiogram koroner atau

bahkan ICA berulang dapat dipertimbangkan untuk memastikan apakah lesi pelakunya

ringan, oklusi cabang samping pada asalnya. atau SCAD diabaikan. Kegagalan untuk

mengidentifikasi lesi penyebab menyoroti bahwa ICA membawa kelemahan yang

melekat sebagai alat diagnostik. Faktanya, tinjauan angiografi dari keparahan lesi

biasanya dibuat berdasarkan estimasi visual, yang menderita variabilitas intra- dan

antar-pengamat yang diketahui. Dalam HARP-MINOCA, studi multisenter prospektif

dari 145 wanita dengan diagnosis akhir MINOCA, situs menilai angiogram koroner

normal pada 53,8% pasien, sementara laboratorium inti angiografi melaporkan

angiografi normal (yaitu tidak ada stenosis 10% atau lebih). ) hanya sebesar 3,4%.

Seperti disebutkan di atas, ketika diagnosis kerja MINOCA ditetapkan, konteks

klinis harus dipertimbangkan kembali dengan hati-hati untuk menyingkirkan penyebab

alternatif non-iskemik dari cedera miokard akut (misalnya sepsis, emboli paru, memar

jantung, diseksi aorta). Tumpang tindih klinis antara penyebab iskemik MINOCA dan

kondisi noniskemik yang menyerupai AMI membatasi efisiensi evaluasi ulang klinis
sebagai pendekatan yang berdiri sendiri dan membutuhkan penggunaan tes diagnostik

tambahan. Dalam algoritme MINOCA yang tersedia saat ini, tes invasif dan non-invasif

ditempatkan pada tingkat yang sama, karena saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan

keunggulan satu pendekatan vs. pendekatan lainnya. Kurangnya urutan yang jelas

dalam penggunaan investigasi ini menantang pelaksanaannya, dan logistik lokal dan

sumber daya rumah sakit yang tersedia merupakan faktor yang bertanggung jawab atas

heterogenitas praktik tambahan. Dalam paragraf berikutnya, pendekatan invasif dan

non-invasif untuk MINOCA dibahas sebagai latar belakang usulan algoritma

diagnostik bertahap yang menggabungkan bukti terbaru dan pertimbangan praktis.

2.3.5 Tes Diagnostik Invasif

A. Pencitraan intrakoroner

Pencitraan intravaskular mengatasi beberapa keterbatasan ICA yang

diketahui dengan mengaktifkan 360 waktu nyata-tampilan lintas bagian. Fitur

ini mungkin berguna di MINOCA untuk mengungkap, khususnya, peristiwa

yang disebabkan oleh plak dan SCAD. Kemampuan untuk mengkarakterisasi

ciri-ciri lesi pelakunya ditingkatkan di area yang tampak normal atau dengan

signifikansi hemodinamik yang ambigu di ICA. Biaya dan ketersediaan serta

keahlian lokal dapat membatasi penerapan pencitraan intravaskular sebagai

permulaan angkah untuk menyempurnakan diagnosis MINOCA. Waktu lab-kat

tambahan juga dapat dianggap sebagai batasan dalam situasi yang ditandai

dengan pergantian pasien yang tinggi.

Ultrasonografi intravaskular (IVUS) memberikan pengukuran lumen

dan ukuran pembuluh yang akurat, tetapi resolusinya untuk karakterisasi

jaringan dan deteksi komplikasi plak dan trombus terbatas. OCT memberikan

10 resolusi lebih tinggi dibandingkan dengan IVUS sehubungan dengan struktur

dinding bagian dalam dan karakteristik jaringan. Namun, OCT memerlukan

pemberian media kontras, yang menambah risiko cedera ginjal akut terutama

pada pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya. Namun,

resolusi OCT yang lebih tinggi menghasilkan identifikasi lesi penyebab yang

lebih baik berdasarkan bukti tanda-tanda sugestif seperti ruptur, erosi, nodul

yang meletus, rongga, plak berlapis (yaitu sembuh), dan sisa trombus. Dalam

studi HARP-MINOCA, dari 145 pasien MINOCA dengan kualitas gambar OCT

yang memadai untuk analisis, lesi penyebab yang pasti atau mungkin

diidentifikasi pada 46,2%, dengan tanda langsung atau tidak langsung dari

ruptur plak menjadi penyebab utama (Meja 2). 4Benjolan intim digambarkan

sebagai penanda spasme arteri koroner pada 2% pasien dengan lesi penyebab

yang dapat diidentifikasi, sementara SCAD terdeteksi hanya pada 0,7%,

menjadi kriteria eksklusi yang ditentukan sebelumnya. Yang penting,

kemungkinan menemukan lesi penyebab oleh OCT tidak bergantung pada

tingkat keparahan stenosis angiografi. Berdasarkan OCT saja, sekitar setengah

dari pasien tetap dengan diagnosis yang tidak jelas.

B. Ventrikulografi jantung

Pada pasien dengan dugaan MINOCA, ventrikulografi jantung

umumnya dipertimbangkan untuk menyingkirkan kardiomiopati stres, atau

sindrom Takotsubo, yang memiliki prevalensi -2% pada dugaan AMI. Sindrom

Takotsubo sebagian besar mempengaruhi (tetapi tidak hanya terbatas pada)

wanita yang lebih tua dari 55 tahun yang hadir dengan perubahan

elektrokardiografi baru dan peningkatan mendadak troponin jantung.

Mekanisme dugaan cedera miokard akut bergantung pada peningkatan aktivitas

simpatis dengan toksisitas yang diinduksi katekolamin pada kardiomiosit,

dipicu oleh emosi dan/atau stres fisik. Seperti disebutkan, karena cedera

miokard akut tersebut bersifat non-iskemik, sindrom Takotsubo tidak boleh

dianggap sebagai MINOCA.

Diagnosis sindrom Takotsubo melalui ventrikulografi jantung ditantang

oleh kurangnya karakteristik diagnostik yang unik. Faktanya, beberapa pola

dapat dibedakan, termasuk balon apikal, mid-ventrikular, basal, dan fokal,

dengan transisi potensial lintas tipe dan presentasi klinis yang bervariasi.

Khususnya, CAD secara bersamaan telah dilaporkan pada 10-29% pasien

dengan sindrom Takotsubo, dan AMI dengan sendirinya dapat menjadi pemicu.

Meskipun ventrikulografi jantung secara tradisional dianggap sebagai standar

emas diagnostik untuk mengecualikan sindrom Takotsubo pada pasien dengan

dugaan MINOCA, karena kinerjanya dalam pengaturan lab-kat (dengan harga

lebih banyak media kontras yang diberikan), perbedaan yang meyakinkan dari

AMI, miokarditis , dan kardiomiopati lainnya hanya mungkin terjadi dengan

CMR, seperti yang dibahas di bawah ini.

C. Tes koroner fungsional invasif

Pengujian provokatif melalui pemberian asetilkolin intrakoroner atau

ergonovin memungkinkan evaluasi kejang koroner epikardial sebagai penyebab

MINOCA.51–60Tes semacam itu telah dilaporkan aman bahkan dalam keadaan

akut. Spasme koroner epikardial lebih sering terjadi pada wanita dan pasien

Asia. Penggunaan kombinasi OCT dapat membantu menghubungkan angina

vasospastik dengan plak aterosklerotik non-obstruktif bersamaan. Disfungsi

mikrovaskular koroner merupakan penyebab iskemia dengan arteri koroner

non-obstruktif, tetapi juga dapat ditemukan dalam konteks akut (yaitu

MINOCA), sebagian besar sebagai sekuel dari cedera miokard (yaitu iskemik
 atau non-iskemik). Oleh karena itu, pemastian invasif disfungsi mikrovaskular

koroner mungkin tidak secara meyakinkan menjelaskan alasan presentasi akut.

2.3.6 Tes Diagnostik Non- Invasif

A. Evaluasi klinis dan elektrokardiografi

Mengesampingkan diagnosis alternatif pada pasien yang awalnya

diklasifikasikan dengan MINOCA mungkin menantang dalam pengaturan akut,

tetapi kondisi yang mengancam jiwa seperti memar jantung, diseksi aorta, dan

emboli paru harus segera disingkirkan. Elektrokardiografi jarang membantu

dalam mencapai diagnosis akhir. Abnormalitas ritme atau morfologi (misalnya

blok cabang berkas kiri atau kanan atau irama mondar-mandir) meningkatkan

kemungkinan gagal jantung tetapi memiliki spesifisitas yang rendah untuk

kardiomiopati spesifik. Perubahan segmen ST seperti peninggian yang

menonjol dan difus dengan cara cekung atau adanya gelombang T terbalik difus

umumnya ditemukan pada miokarditis tetapi jarang dikenali sebagai tanda non-

iskemik. Meskipun MINOCA dapat terjadi dengan atau tanpa deviasi segmen

ST, pasien ini cenderung memiliki deviasi segmen ST elektrokardiografi

dibandingkan dengan rekan AMI mereka yang mengalami CAD obstruktif.

B. Pengujian laboratorium

Tren pemantauan troponin jantung memungkinkan memperoleh

informasi diagnostik dan prognostik yang penting. Pelepasan yang

berkelanjutan, daripada peningkatan atau penurunan yang cepat, mendukung

diagnosis cedera miokard akut inflamasi daripada iskemik, terutama jika faktor

anamnestik lain hidup berdampingan (misalnya usia muda, pernapasan

barubaru ini, atau ketidaknyamanan gastrointestinal). Kecepatan sedimentasi

eritrosit tingkat tinggi dan protein C-reaktif semakin mendukung diagnosis ini.
Peningkatan peptida natriuretik mendukung diagnosis gagal jantung bahkan

dalam konteks sindrom Takotsubo, tetapi kurang sensitif. Selain itu, kadar

peptida natriuretik yang rendah secara tak terduga dapat dideteksi pada

beberapa pasien dengan gagal jantung stadium akhir dekompensasi, edema paru

flash, atau dekompensasi sisi kanan. Tes D-dimer harus dipertimbangkan untuk

mengecualikan emboli paru.

C. Ekokardiogragi

Ekokardiografi adalah alat lini pertama untuk menilai fungsi miokard

secara non-invasif. Penilaian langsung dan tidak langsung (misalnya dilatasi

ventrikel, peningkatan ketebalan dinding, gangguan fungsi sistolik, ukuran

atrium, penyakit katup, efusi perikardial), bersamaan dengan temuan

morfologis lainnya, memberikan indikasi penting pada proses yang mendasari

yang bertanggung jawab atas presentasi akut. Pola diagnostik yang jelas tidak

tersedia untuk miokarditis, tetapi tandatanda sugestif termasuk disfungsi

ventrikel kiri dan/atau kanan global, dilatasi ventrikel, peningkatan ketebalan

dinding, bersamaan dengan efusi perikardial. Peran ekokardiografi

transthoracic pada fase akut sindrom Takotsubo telah diketahui dengan baik,

terutama ketika terjadi balon ventrikel. tetapi diagnosis konklusif dapat

ditegakkan hanya jika ekokardiografi lanjutan menunjukkan pemulihan fungsi

sistolik normal.

D. Resonansi magnetik jantung

CMR memberikan visualisasi yang akurat dari kelainan gerakan dinding

regional dan memungkinkan kuantifikasi yang tepat dari fungsi ventrikel kiri

dan ventrikel kanan. Dalam beberapa tahun terakhir, CMR telah muncul sebagai

alat diagnostik terkemuka untuk penilaian berbagai jenis cedera miokard, mulai
 dari kerusakan inflamasi iskemik hingga noniskemik. Urutan T2-weighted dan

late gadolinium enhancement (LGE) masingmasing digunakan untuk menilai

edema miokard dan jaringan parut miokard. Edema miokard menandai lokasi

cedera akut. LGE sangat penting untuk membedakan kerusakan iskemik akut

dari cedera noniskemik lainnya: LGE intra-miokard atau sub-epikardial

menunjukkan proses non-iskemik, biasanya miokarditis, sedangkan

keterlibatan subendokard (ketebalan parsial) atau transmural (ketebalan penuh)

menunjukkan penyebab iskemik.69,70CMR memiliki nilai yang besar juga

dalam menilai sindrom Takotsubo, di mana tidak adanya LGE, distribusi

regional yang seragam dari edema, dan kelainan gerakan dinding spesifik

memungkinkan karakterisasi yang tepat dari pola balon apikal, mid-ventrikular,

basal, dan fokal. Dalam hal mengenali kardiomiopati, CMR memberikan

informasi prognostik tambahan yang penting.

Kemampuan untuk menggambarkan berbagai efek patofisiologi reversibel

(misalnya peradangan, edema) dan ireversibel (misalnya nekrosis, fibrosis) cedera

miokard akut berkontribusi untuk menjadikan CMR sebagai gold standar di antara alat

diagnostik non-invasif untuk MINOCA.

Sebuah Investigasi CMR dini memastikan identifikasi subset prognostik yang

tidak menguntungkan, seperti pasien dengan miokarditis sel raksasa yang dapat

memburuk dengan cepat jika pengobatan tepat waktu tidak dimulai. Teknik CMR yang

baru tersedia seperti LGE resolusi tinggi mewakili kemajuan yang cukup besar dalam

akurasi diagnostik. Pemetaan T1 dan T2 menawarkan sensitivitas yang lebih tinggi

dalam mengidentifikasi peradangan miokard dan menetapkan area cedera yang

bertanggung jawab atas presentasi akut, terutama bila tidak ada kelainan yang terdeteksi

pada akuisisi LGE.

 Dalam studi HARP-MINOCA, 116 pasien dengan MINOCA menjalani CMR

(cine imaging, LGE, dan T2-weighted imaging dan/ atau pemetaan T1) dalam 6 hari.

CMR abnormal pada 74,1% pasien, dengan pola iskemik kelainan CMR (infark atau

edema miokard) pada 53,4% dan pola non-iskemik (kebanyakan karena miokarditis,

sindrom Takotsubo, atau kardiomiopati non-iskemik) pada 20,7% ( Meja 2). Secara

keseluruhan, CMR normal (yaitu tidak ada kelainan yang terdeteksi) pada seperempat

kasus. Menariknya, kombinasi OCT dan CMR menghasilkan 85% penyebab MINOCA

yang dapat diidentifikasi (Meja 2). Keterbatasan utama penggunaan CMR tetap

ketersediaan (terutama akses pemindai), sementara keahlian berkembang pesat.

Angiografi tomografi komputer koroner Saat ini, tidak ada bukti yang

menganjurkan penggunaan angiografi tomografi terkomputasi koroner pada MINOCA,

meskipun kemampuannya untuk mengenali plak rentan yang tidak terlihat di ICA.

Karakterisasi jaringan lemak peri-koroner dan peradangan koroner merupakan jalan

penelitian saat ini di bidang ini. Investigasi lebih lanjut mungkin bermanfaat untuk

menilai nilai tes diagnostik ini, bersama dengan kelayakan dalam pengaturan akut.

2.3.7 Pendekatan diagnostik bertahap untuk infark miokard dengan arteri

koroner non-obstruktif

Grafik Abstrak mengilustrasikan pendekatan diagnostik bertahap yang

diusulkan untuk MINOCA yang menggabungkan rekomendasi terkini dan

pertimbangan praktis. Setelah ICA, ketika MINOCA ditetapkan sebagai diagnosis

kerja, langkah pertama adalah menginvestigasi secara klinis dan menyingkirkan

penyebab cedera miokard akut yang menyerupai AMI. Kondisi yang mengancam jiwa

harus disingkirkan dengan cepat dan sistematis. Keputusan untuk melakukan

ventrikulografi jantung bergantung pada kemungkinan klinis yang muncul dengan

sindrom Takotsubo dan harus mempertimbangkan kebutuhan pemberian media kontras

ekstra. Berdasarkan penilaian ulang visual dari angiogram koroner, pasien dapat

dikelompokkan menjadi dua kategori. Pasien tanpa lesi koroner atau stenosis yang

sangat ringan (misalnya <10%) mewakili subset yang menantang di mana nilai

komparatif OCT dan CMR untuk mendapatkan diagnosis konklusif tidak pasti, dan di

mana penggunaan gabungan dari kedua pemeriksaan tersebut dapat mencapai akurasi

diagnostik terbaik. tetapi dengan beban sumber daya yang tinggi.

Membuat profil pasien berdasarkan usia dan faktor risiko kardiovaskular dapat

membantu dalam menentukan kandidat terbaik untuk jalur invasif atau non-invasif. Di

sisi lain, pasien dengan setidaknya stenosis dalam kisaran menengah (misalnya mulai

dari 10% sampai 50%) di salah satu pembuluh darah epikardial utama dapat menjadi

kandidat yang baik ke OCT untuk memastikan bahwa kejadian yang diinduksi plak
belum terdeteksi. Karena keparahan lesi dan kejadian yang diinduksi plak tidak selalu

terkait, pemeriksaan tiga pembuluh darah mungkin diperlukan jika tidak ada

elektrokardiogram atau tanda angiografi yang menghubungkan iskemia dengan teritori

miokardium tertentu. OCT juga memungkinkan untuk mencurigai kejang koroner

berdasarkan bukti benturan intim. Ketika OCT tidak meyakinkan, tes invasif untuk

penyakit koroner mikrovaskular atau vasospasme koroner dapat dipertimbangkan

dalam kasus tertentu, jika diperbolehkan oleh ketersediaan dan keahlian lokal. Pada

akhirnya, pada pasien yang pencitraan intrakoroner belum dilakukan atau pada pasien

dengan hasil pencitraan intrakoroner yang tidak meyakinkan, pemeriksaan non-invasif

direkomendasikan. CMR akan mengungkap diagnosis akhir dalam sebagian besar

kasus. Di pusatpusat khusus di mana CMR dilakukan pada awal proses diagnostik

(misalnya sebelum ICA pada pasien yang diduga AMI tanpa elevasi segmen ST), setiap

temuan iskemik pada akhirnya akan ditangani oleh ICA berikutnya dan pengobatan

yang sesuai.

Di pusat-pusat dengan ketersediaan dan keahlian CMR, pendekatan alternatif

dapat melihat CMR ditawarkan di awal jalur diagnostik. Seperti yang baru-baru ini

dikonfirmasi dalam HARPMINOCA, CMR dapat mengidentifikasi etiologi yang

mendasari pada -75% pasien yang mengalami MINOCA. Ketika CMR dilakukan lebih

awal (<2 minggu dari presentasi akut) hasil diagnostik maksimal. Dalam studi kohort

MINOCA besar menggunakan CMR, miokarditis akut adalah diagnosis yang paling

umum. Dalam kohort terakhir, OCT selanjutnya dapat ditawarkan untuk klarifikasi

lebih lanjut tentang proses patofisiologis dari kejadian akut dan untuk manajemen

perubahan yang berpotensi (tetapi tidak harus). Pendekatan diagnostik yang

mendukung CMR dini berpotensi meningkatkan pemilihan pasien untuk pemeriksaan

OCT berikutnya yang ditargetkan, dengan potensi penghematan biaya dan waktu.
 BAB III

KESIMPULAN

Spasme arteri koroner yang mengarah ke VSA sering terjadi pada pasien

dengan ANOCA dan berhubungan dengan kualitas hidup yang buruk dan hasil

kardiovaskular yang merugikanVSA dapat didiagnosis secara akurat dan aman di

laboratorium kateter. Andalan manajemen adalah farmakologis, dengan CCB dan

nitrat kerja panjang menjadi terapi lini pertama, dan nicorandil menjadi lini

kedua. Terapi lain yang menargetkan jalur mekanistik terkait telah menjanjikan

dalam uji klinis. Sekarang ada bukti yang berkembang bahwa terapi yang

dipersonalisasi bernuansa dapat dikaitkan dengan hasil sentris pasien yang lebih

baik daripada terapi empiris pada pasien..

INOCA, masalah kesehatan utama, dikaitkan dengan diagnosis yang kurang,

perawatan yang kurang dan prognosis yang buruk. Dokumen konsensus ini

memberikan panduan bagi dokter yang merawat/ahli jantung intervensi mengenai

pendekatan diagnostik/investigasi yang direkomendasikan dan pengelolaan INOCA

berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik yang tersedia saat ini. Penelitian

berkelanjutan prospektif yang dirancang dengan baik di masa depan diperlukan untuk

menjawab sejumlah pertanyaan yang belum terjawab dalam diagnosis dan pengelolaan

pasien.

MINOCA Tidak adanya CAD obstruktif dalam konteks AMI spontan

seharusnya tidak meyakinkan ahli jantung. Meskipun merupakan entitas klinis yang

mapan, mekanisme yang mendasari MINOCA dapat beragam dan upaya perlu

diarahkan untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya. Penelitian lebih lanjut

diperlukan untuk menentukan prioritas metode yang tersedia untuk mengenali jenis
cedera miokard akut iskemik dan non-iskemik, mengungkap mekanisme yang

mendasarinya dan memberikan dasar untuk perawatan yang dipersonalisasi

 DAFTAR PUSTAKA

1. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, dkk. Angina pektoris stabil tanpa

penyakit arteri koroner obstruktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
kardiovaskular utama yang merugikan. Eur Heart J. 2012;33:734–44.
2. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, dkk. Prevalensi tinggi a respons
patologis terhadap pengujian asetilkolin pada pasien dengan angina pektoris
stabil dan arteri koroner yang tidak terhalang. Studi ACOVA (VAsomotion
koroner abnormal pada pasien dengan angina stabil dan arteri koroner yang
tidak terhalang). J Am Coll Cardiol. 2012;59:655–62
3. Ford TJ, Stanley B, Good R, dkk. Terapi medis bertingkat menggunakan
pengujian fungsi koroner invasif pada angina. J Am Coll Cardiol.
2018;72:2841–55.
4. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, dkk. Kejang jantung. I. Bentuk
varian angina pektoris; laporanpendahuluan. Am J Med. 1959;27:375–88.
5. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, dkk. Standardisasi internasional kriteria
diagnostik untuk anginavasospastik. Eur Heart J. 2017;38:2565–8.
6.Knuuti J, Wijns W, Saraste A, dkk. Pedoman ESC 2019 untuk diagnosis dan
pengelolaan sindrom koronerkronis. Eur Heart J. 2020;41:407–77.Grup JJW.
7. Grup JJW. Pedoman diagnosis dan pengobatan pasien angina vasospastik
(coronary spastic angina) (JCS 2013).Circ J. 2014;78:2779–801.
8. Seitz A, Gardezy J, Pirozzolo G, dkk. Tindak lanjut jangka panjang di pasien
dengan angina stabil dan arteri koroner terhalang menjalani tes asetilkolin
intracoronary.JACC Kardiovaskular Interv. 2020;13:1865– 76.
9. Duncker DJ, Koller A, Merkus D, Canty JM. Peraturan dari aliran darah
koroner dalam kesehatan dan penyakit jantung iskemik. Prog Kardiovaskular
Dis. 2015;57:409–22.
10. Sinha A, Rahman H, Perera D. Mikrovaskuler koroner penyakit: Konsep
terkini tentang patofisiologi, diagnosis, dan penatalaksanaan. Metab Endokrinol
Kardiovaskular. 2020;10:22–30.
11 .Förstermann U, Münzel T. Endothelial nitric oxide synthase pada penyakit
vaskular: Dari keajaiban hingga ancaman. Sirkulasi. 2006;113:1708–14.
12. Suwaidi JA, Hamasaki S, Higano ST, dkk. Tindak lanjut jangka panjang
pasien dengan penyakit arteri koroner ringan dan disfungsi endotel. Sirkulasi.
2000;101:948–54.
13. Kugiyama K, Yasue H, Okumura K, dkk. Aktivitas oksida nitrat kurang
dalam arteri kejang pasien dengan angina spastik koroner. Sirkulasi.
1996;94:266–71.
14. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, dkk. Mutasi T-786–>C pada regio
mengapit 5' dari gen sintase nitrat oksida endotel berhubungan dengan spasme
koroner. Sirkulasi. 1999;99:2864–70.
15. Toyo-oka T, Aizawa T, Suzuki N, dkk. Peningkatan kadar endotelin-1
plasma dan induksi spasme koroner pada pasien dengan angina pektoris
vasospastik. Sirkulasi. 1991;83:476–83.
16. Ford TJ, Rocchiccioli P, Good R, dkk. Disfungsi mikrovaskular sistemik
pada angina mikrovaskular danvasospastik. Eur Heart J. 2018;39:4086–97.
17. Reriani M, Raichlin E, Prasad A, dkk. Administrasi jangka panjang
antagonis reseptor endotelin meningkatkan fungsi endotel koroner pada pasien
dengan aterosklerosis dini. Sirkulasi. 2010;122:958–66.
18. Yamamoto H, Yoshimura H, Noma M, dkk. Pelestarian dari vasodilatasi
yang bergantung pada endotelium di segmen spastik arteri koroner epikardial
manusia oleh substansi P.Am Heart J. 1992;123:298– 303.
19. Satoh S, Tomoike H, Mitsuoka W, dkk. Otot polos dari segmen arteri
koroner spastik menunjukkan hiperkontraktilitas terhadap histamin. Am J
Physiol Circ Physiol. 1990;259:H9–13.
20. Miyata K, Shimokawa H, Higo T, dkk. Sarpogrelate, antagonis reseptor
serotonergik 5-HT2A selektif, menghambat kejang arteri koroner yang
diinduksi serotonin dalam model babi.J Cardiovasc Pharmacol. 2000;35:294–
301.
21. Kadokami T, Shimokawa H, Fukumoto Y, dkk. Spasme arteri koroner tidak
bergantung pada simpanan kalsium intraseluler tetapi secara substansial
dimediasi oleh jalur mediasi protein kinase C dalam model babi dengan
interleukin-1ÿ in vivo. Sirkulasi. 1996;94:190–6.
22. Kuga T, Shimokawa H, Hirakawa Y, dkk. Peningkatan ekspresi saluran
kalsium tipe-l dalam sel otot polos pembuluh darah di tempat spastik dalam
model babi dari kejang arteri koroner. J Cardiovasc Pharmacol. 2000;35:822–8.
23. Kandabashi T, Shimokawa H, Miyata K, dkk. Penghambatan myosin
phosphatase oleh rho-kinase yang diregulasi memainkan peran kunci untuk
kejang arteri koroner dalam model babi dengan interleukin-1ÿ. Sirkulasi.
2000;101:1319–23.
24. Masumoto A, Mohri M, Shimokawa H, dkk. Penekanan spasme arteri
koroner oleh fasudil inhibitor rho- kinase pada pasien dengan angina
vasospastik. Sirkulasi. 2002;105:1545–7.
25. Nishizaki M. Aritmia yang mengancam jiwa yang menyebabkan sinkop
masuk pasien dengan angina vasospastik. J Aritme. 2017;33:553–61.
26. Nakamura M, Takeshita A, Hidung Y. Karakteristik klinis berhubungan
dengan infark miokard, aritmia, dan kematian mendadak pada pasien dengan
angina vasospastik. Sirkulasi. 1987;75:1110–16.
27. Takagi Y, Takahashi J, Yasuda S, dkk. Stratifikasi prognostik pasien
dengan angina vasospastik. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1144–53
28. Sato K, Kaikita K, Nakayama N, dkk. Respon vasomotor koroner terhadap
injeksi asetilkolin intrakoroner, gambaran klinis, dan prognosis jangka panjang
pada 873 pasien berturut-turut dengan kejang koroner: Analisis studi satu pusat
selama 20 tahun. J Am Hear Assoc. 2013;2:e000227
29. Yasue H, Takizawa A, Nagao M, dkk. Prognosis jangka panjang untuk
pasien angina varian dan faktor- faktor yang berpengaruh. Sirkulasi. 1988;78:1–
9.
30. Ishii M, Kaikita K, Sato K, dkk. Spasme koroner yang dipicu oleh
asetilkolin pada lokasi stenosis organik yang signifikan memprediksi prognosis
yang buruk pada pasien dengan angina vasospastik koroner. J Am Coll Cardiol.
2015;66:1105–15.
31. Shiomi M, Ishida T, Kobayashi T, dkk. Vasospasme dariarteri koroner
aterosklerotik memicu kerusakan miokard akut iskemik pada strain rawan
infark miokard dari kelinci hiperlipidemia Watanabe yang diwariskan.
Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2013;33:2518–23.
32. Cho SW, Park TK, Gwag HB, dkk. Hasil klinis dari pasien angina
vasospastik yang mengalami sindrom koroner akut. J Am Hear Assoc.
2016;5:e004336.
33. Montone RA, Niccoli G, Fracassi F, dkk. Pasien dengan akut infark
miokard dan arteri koroner non- obstruktif: Keamanan dan relevansi prognostik
dari tes provokatif koroner invasif. Eur Heart J. 2018;39:91– 8.
34. Perera D, Berry C, Hoole SP, dkk. Fisiologi koroner invasif pada pasien
dengan angina dan penyakit arteri koroner non- obstruktif: Dokumen konsensus
dari alur kerja disfungsi mikrovaskular koroner dari British Heart
Foundation/National Institute for Health Research Partnership Jantung. 2022;
doi: 10.1136/heartjnl-2021-320718.
35. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, dkk. Kegunaan klinis, karakteristik
angiografi, dan evaluasi keamanan pengujian provokasi asetilkolin intrakoroner
di antara 921 pasien kulit putih berturut-turut dengan arteri koroner yang tidak
terhalang. Sirkulasi. 2014;129:1723–30.
36. Rahman H, Ryan M, Lumley M, dkk. Disfungsi mikrovaskular koroner
dikaitkan dengan iskemia miokard dan perfusi koroner abnormal selama latihan.
Sirkulasi. 2019;140:1805–16
37. Albadri A, Bairey Merz CN, dkk. Dampak reaktivitas koroner abnormal
pada hasil klinis jangka panjang pada wanita. J Am Coll Cardiol. 2019;73:684–
93.
38. Hasdai D, Gibbons RJ, Holmes DR, dkk. endotel koroner disfungsi pada
manusia dikaitkan dengan cacatperfusi miokard. Sirkulasi. 1997;96:3390–5.
39. Rahman H, Demir OM, Ryan M, dkk. Penggunaan yang optimal dari
vasodilator untuk diagnosis angina mikrovaskular di laboratorium kateterisasi
jantung. Sirkulasi Kardiovaskular Interv. 2020;13:e009019.
40. Okumura K, Yasue H, Matsuyama K, dkk. Sensitivitas dan spesifisitas
injeksi asetilkolin intrakoroner untuk induksi spasme arteri koroner. J Am Coll
Cardiol. 1988;12:883–8 Beijk MA, Vlastra WV, Delewi R, dkk. Infark miokard
dengan arteri koroner non-obstruktif: Fokus pada angina
vasospastik.Netherlands Heart J. 2019;27:237–45.
41. Sueda S, Kohno H, Miyoshi T, dkk. Dosis asetilkolin maksimal 200 ÿg
ke dalam arteri koroner kiri sebagai tes provokasi kejang: Bandingkan dengan
100 ÿg asetilkolin. Pembuluh Hati. 2015;30:771–8.
42. Sueda S, Kohno H. Waktu pemberian asetilkolin memainkan peran kunci
untuk memicu kejang dalamuji provokasi kejang. J Cardiol. 2017;70:141–6.
43. Konst RE, Damman P, Pellegrini D, dkk. Disfungsi vasomotor pada pasien
dengan angina dan penyakit arteri koroner nonobstruktif didominasi oleh
vasospasme. Int J Cardiol. 2021;333:14–20.
44. Newman CM, Maseri A, Hackett DR, dkk. Tanggapan dari normal secara
angiografis dan aterosklerotik meninggalkan arteri koroner desendens anterior
menjadi asetilkolin. Am J Cardiol. 1990;66:1070–6.
45. Goldberg S, Reichek N, Wilson J, dkk. Nifedipin di pengobatan
angina Prinzmetal (varian). Am JCardiol. 1979;44:804– 10.
46. Chahine RA, Feldman RL, Giles TD, dkk. Acak percobaan terkontrol
plasebo dari amlodipine pada angina vasospastik. Kelompok Studi Amlodipin
160. J Am Coll Cardiol. 1993:21:1365–70.
47. Antman E, Muller J, Goldberg S, dkk. Terapi nifedipin untuk spasme
arteri koroner. Pengalaman pada127 pasien. N Engl J Med. 1980;302:1269–73.
48. Higuma T, Oikawa K, Kato T, dkk. Perbandingan efek long-acting
nifedipine CR dan diltiazem R pada pasien dengan angina vasospastik: Studi
angina spastik koroner Aomori. J Cardiol. 2010;56:354–60.
49. Nishigaki K, Inoue Y, Yamanouchi Y, dkk. Efek prognostik penghambat
saluran kalsium pada pasien dengan angina vasospastik – Sebuah meta- analisis.
Circ J. 2010;74:1943–50.
50. Ginsburg R, Lamb I, Schroeder J, Hu M. Acak perbandingan double-blind
terapi nifedipine dan isosorbide dinitrate pada varian angina pektoris akibat
spasme arteri koroner. Am Hear J.1982;103:44–9.
51. Lablanche JM, Bauters C, McFadden EP, Quandalle P. Aktivator
saluran kalium pada anginavasospastik. Eur Heart J. 1993;14(Suppl. B):22–4.
52. Mohri M, Shimokawa H, Hirakawa Y, dkk. Penghambatan Rho-kinase
dengan fasudil intrakoroner mencegah iskemia miokard pada pasien dengan
kejang mikrovaskular koroner. J Am Coll Cardiol. 2003;41:15–9.
53. Yasue H, Mizuno Y, Harada E, dkk. Efek dari 3-hidroksi-3- metilglutaril
koenzim A reduktase inhibitor, fluvastatin, pada kejang koroner setelah
penghentian penghambat saluran kalsium. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1742–8.
54. Choi BG, Jeon SY, Rha S, dkk. Dampak renin-angiotensin penghambat
sistem pada hasil klinis jangka panjang pasien dengan kejang arteri koroner. J
Am Heart Assoc. 2016;5:e003217.
55. Ford TJ, Stanley B, Sidik N, dkk. Hasil 1 tahun manajemen angina dipandu
oleh pengujian fungsi koroner invasif (CorMicA). JACC Kardiovaskular Interv.
2020; 13:33–45.
56. Seitz A, Feenstra R, Konst RE, dkk. Tantangan asetilkolin: Langkah
pertama menuju pengobatan khusus pada pasien dengan kejang arteri koroner.
JACC Kardiovaskular Interv. 2022; 15:55–6.
57. Morrow AJ, Ford TJ, Mangion K, dkk. Dasar pemikiran dan desain
Pengobatan Presisi Medical Research Council dengan Zibotentan dalam
percobaan Microvascular Angina (PRIZE). Am Heart J.
2020;229:70–80.
58. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA,
White HD; (2018).Hati Eur J2019;40:237–269
59. Kunadian V, Chieffo A, Camici PG, Berry C, Escaned J, Maas AHEM,
Prescott E, Cammann VL, Sarcon A, Geyer V, Neumann CA, Seifert B,
Hellermann patofisiologi koroner yang didukung oleh Kelompok Studi
Internasional Gangguan Vasomotor Koroner. Intervensi Euro2021;16:1049–
1069.
60.Osswald S, Galiuto L, Crea F, Dichtl W, Franz WM, Empen K, Felix SB,
Delmas C, Lairez O, Erne P, Bax JJ, Ford I, Ruschitzka F, Prasad A, Lüscher
TF. Gambaran klinis dan hasil kardiomiopati takotsubo (stres).N Engl J
Med2015;373:929–938.
62 Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, Rihal
CS. Tinjauan sistematis: balon apikal ventrikel kiri sementara: sindrom yang
meniru infark miokard dengan elevasi segmen ST.Ann Intern Med2004; 141:
858–865.
63. Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JAC, Baughman KL, Schulman SP,
Gerstenblith G, Wu KC, Rade JJ, Bivalacqua TJ, Champion HC. Gambaran
neurohumoral dari pemingsanan miokard karena tekanan emosional yang tiba-
tiba.N Engl J Med2005;352: 539–548.
64. Probst S, Seitz A, Martıń ez Pereyra V, Hubert A, Becker A, Storm K,
Bekeredjia J Perawatan Kardiovaskular Akut2020;
doi:10.1177/2048872620932422.
65. Montone RA, Niccoli G, Fracassi F, Russo M, Gurgoglione F, Cammà G,
Lanza GA, Crea F. Pasien dengan infark miokard akut dan arteri koroner non-
obstruktif: keamanan dan relevansi prognostik dari tes provokatif koroner
invasif.Hati Eur J 2017;39:91–98.
68. Ciliberti G, Seshasai SRK, Ambrosio G, Kaski JC. Keamanan pengujian
provokatif intrakoroner untuk diagnosis spasme arteri koroner.Int J
Cardiol2017; 244:77–83.
67. Shin ES, Ann SH, Singh GB, Lim KH, Yoon HJ, Hur SH, Her AY, Koo BK,
Akasaka T.
68. Ghadri JR, Cammann VL, Napp LC, Jurisic S, Diekmann J, Bataiosu DR,
Seifert B, Jaguszewski M, Sarcon A, Neumann CA, Geyer V, Prasad A, Bax JJ
vasospastik.Pencitraan Kardiovaskular JACC2015;8:1059–1067.
69. Ruschitzka F, Lüscher TF, Templin C; untuk Pendaftaran Takotsubo
Internasional (InterTAK). Perbedaan profil klinis dan hasil sindrom takotsubo
tipikal dan atipikal: data dari daftar takotsubo internasional. JAMA
Cardiol2016;1: 335–340.
70. Stiermaier T, Moeller C, Oehler K, Desch S, Graf T, Eitel C, Vonthein R,
Schuler G, Thiele H, Eitel I. Kematian berlebih jangka panjang pada
kardiomiopati takotsubo: prediktor, penyebab dan konsekuensi klinis.Gagal
Jantung Eur J2016;18:650–656.
71 Winchester DE, Ragosta M, Taylor AM. Persetujuan penyakit arteri koroner
angiografi pada pasien dengan sindrom balon apikal (kardiomiopati tako-tsubo).
Kateter Kardiovaskular Interv2008;72:612–616.
72 Caforio ALP, Pankuweit S, Arbustini E, Basso C, Gimeno-Blanes J, Felix
SB, Fu M, Heliö T, Heymans S, Jahns R, Klingel K, Linhart A, Maisch B,
McKenna W, Mogensen J, Pinto YM, Ristic A, Schultheiss HP, Seggewiss H,
Tavazzi L, Thiene G, Yilmaz A, Charron P, Elliott PM; Kelompok Kerja
Masyarakat Kardiologi Eropa
73 Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D,
McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Sanders S,
Hobbs FDR. Tinjauan sistematis dan meta-analisis data pasien individu dari
diagnosis gagal jantung, dengan pemodelan implikasi strategi diagnostik yang
berbeda dalam perawatan primer.Kajian Teknologi Kesehatan2009;13:1–232.
74. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS,
Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C,
Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GMC, Ruilope LM,
Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P; Grup Dokumen Ilmiah ESC.
Pedoman ESC 2016 untuk diagnosis dan pengobatan gagal jantung akut dan
kronis.Hati Eur J2016;37:2129–2200.
75. Citro R, Piscione F, Parodi G, Salerno-Uriarte J, Bossone E. Peran
ekokardiografi pada kardiomiopati takotsubo.Klinik Gagal Jantung2013;9:157–
166.
76. Citro R, Okura H, Ghadri JR, Izumi C, Meimoun P, Izumo M, Dawson D,
Perikardial.Hati Eur J2013;34:2636–2648.
77. Eitel I, von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P, Carbone I,
Muellerleile K, S, Eitel I, Kagiyama N, Kobayashi Y, Templin C, Delgado V,
Nakatani S, Popescu BA; Komite Dokumen Ilmiah EACVI. Pencitraan
multimodalitas pada sindrom takotsubo: dokumen konsensus bersama dari
Asosiasi Pencitraan Kardiovaskular Eropa (EACVI) dan Masyarakat
Ekokardiografi Jepang (JSE).Eur Hear J Cardiovasc Imaging2020;21:1184–
1207
78. Aldrovandi A, Francone M, Desch S, Gutberlet M, Strohm O, Schuler G,
Schulz- Menger J, Thiele H, Friedrich MG. Karakteristik klinis dan temuan
resonansi magnetik kardiovaskular pada kardiomiopati stres
(takotsubo).JAMA2011;306: 277–286.
79. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P,
Cooper LT, White JA, Abdel-Aty H, Gutberlet M, Prasad S, Aletras A, Laissy
JP, Paterson I, Filipchuk NG, Kumar A , Pauschinger M, Liu P; Kelompok
Konsensus Internasional tentang Resonansi Magnetik Kardiovaskular pada
Miokarditis.Magnetik kardiovaskular
80. Tornvall P, Gerbaud E, Behaghel A, Chopard R, Collste O, Laraudogoitia
E, Leurent G, Meneveau N, Montaudon M, Perez-David E, Sörensson P,
Agewall S. Miokarditis atau infark “sejati” dengan resonansi magnetik jantung
pada pasien dengan diagnosis klinis infark miokard tanpa penyakit koroner
obstruktif: meta- analisis data pasien individu.Aterosklerosis2015;241:87–91.
81. Dastidar AG, Baritussio A, De Garate E, Drobni Z, Biglino G, Singhal P,
Milano EG, Angelini GD, Dorman S, Strange J, Johnson T, Bucciarelli-Ducci
C. Peran prognostik CMR dan faktor risiko konvensional dalam infark miokard
dengan arteri koroner nonobstruksi. Pencitraan Kardiovaskular
JACC2019;12:1973– 1982.
82. Panovsk-y R, Borová J, Pleva M, Feitová V, Novotn-y P, Kincl V,
Lubang-cek T, Meluz´ın J, Sochor O,-St-epánová R. Nilai unik resonansi magnetik
kardiovaskular pada pasien dengan dugaan sindrom koroner akut dan angiogram
koroner bebas penyebab. Gangguan Kardiovaskular BMC2017;17:1–8..
83. Lintingre PF, Nivet H, Clément-Guinaudeau S, Camaioni C, Sridi S,
Corneloup Gerbaud E, Coste P, Dournes G, Latrabe V, Laurent F, Montaudon
M Cochet H. Resonansi magnetik peningkatan gadolinium akhir resolusi tinggi
untuk diagnosis infark miokard dengan arteri koroner yang tidak terhalang.
Pencitraan Kardiovaskular JACC2020;13:1135–1148
84. Ferreira VM, Schulz-Menger J, Holmvang G, Kramer CM, Carbone I,
Sechtem U, Kindermann I, Gutberlet M, Cooper LT, Liu P, Friedrich MG.
Resonansi magnetik kardiovaskular pada peradangan miokard noniskemik.J
Am Coll Cardiol 2018;72: 3158–3176.
85. Kematian dan Penyebab Kematian Kolaborator GBD 2015. Harapan hidup
global, regional, dan nasional, semua penyebab kematian, dan penyebab
kematian spesifik untuk 249 penyebab kematian, 1980-2015: analisis sistematis
untuk Studi Beban Penyakit Global 2015.Lanset2016;388:1459–1544.
86. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano
C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K,
Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R,
Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ, Grup
Dokumen Ilmiah ESC. Pedoman ESC 2019 untuk diagnosis dan pengelolaan
sindrom koroner kronis: Satuan Tugas untuk diagnosis dan pengelolaan sindrom
koroner kronis dari European Society of Cardiology (ESC).Hati Eur J2020:41:
407–477.
87. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Hojberg S, Sorum C, Bech J, Husum
D, Dominguez H, Sehestedt T, Hermann T, Hansen KW, Simonsen L, Galatius
S, Prescott E. Prediksi penyakit arteri koroner obstruktif dan prognosis pada
pasien dengan dugaan angina stabil.Hati Eur J2019;40:1426–1435.
88. Camici PG, Disfungsi mikrovaskuler Crea F. Koroner.N Engl J Med2007;
356:830–840.
89. Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrom SZ, Pedersen F, Galatius S, Madsen
JK, Jorgensen E, Kelbaek H, Prescott E. Angina pektoris stabil tanpa penyakit
arteri koroner obstruktif dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian
kardiovaskular merugikan utama.Hati Eur J2012;33:734–744.
90. Jespersen L, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Prescott E. Angina persisten:
sangat lazim dan terkait dengan kecemasan jangka panjang, depresi, fungsi fisik
rendah, dan kualitas hidup pada angina pektoris stabil.Klinik Res Cardiol2013;
102: 571–581.
91. Marzilli M, Merz CN, Boden WE, Bonow RO, Capozza PG, Chilian WM,
DeMaria AN, Guarini G, Huqi A, Morrone D, Patel MR, Weintraub WS.
Aterosklerosis koroner obstruktif dan penyakit jantung iskemik: hubungan yang
sulit dipahami!J Am Coll Cardiol2012;60:951–956.
92. Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Sindrom koroner stabil: patofisiologi,
kemajuan diagnostik, dan kebutuhan terapeutik.Jantung2018;104:284–292.
93. Ciccarelli G, Barbato E, Toth GG, Gahl B, Xaplanteris P, Fournier S,
Milkas A, Bartunek J, Vanderheyden M, Pijls N, Tonino P, Fearon WF, Juni P,
De Bruyne B. Angiografi versus hemodinamik untuk memprediksi riwayat
alami stenosis koroner: cadangan aliran fraksional versus angiografi dalam
evaluasi multivessel 2 substudi.Sirkulasi2018;137:1475–1485.
94. Curzen N, Rana O, Nicholas Z, Golledge P, Zaman A, Oldroyd K, Hanratty
C, Banning A, Wheatcroft S, Hobson A, Chitkara K, Hildick-Smith D,
McKenzie D, Calver A, Dimitrov BD, Corbett S. Apakah penilaian kabel
tekanan rutin memengaruhi strategi manajemen pada angiografi koroner untuk
diagnosis nyeri dada?: studi RIPCORD.Sirkulasi Kardiovaskular
Interv2014;7:248–255.
95. Fearon WF, Nishi T, De Bruyne B, Boothroyd DB, Barbato E, Tonino P,
Juni P, Pijls NHJ, Hlatky MA. Hasil klinis dan efektivitas biaya intervensi
koroner perkutan yang dipandu cadangan aliran fraksional pada pasien dengan
penyakit arteri koroner stabil: tindak lanjut tiga tahun dari FAME 2 trial
(Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation).
Sirkulasi2018;137:480-487.
96. Khuddus MA, Pepine CJ, Handberg EM, Bairey Merz CN, Sopko G, Bavry
AA, Denardo SJ, McGorray SP, Smith KM, Sharaf BL, Nicholls SJ, Nissen SE,
Anderson RD. Analisis ultrasonografi intravaskular pada wanita yang
mengalami nyeri dada tanpa adanya penyakit arteri koroner obstruktif: substudi
dari National Heart, Lung and Blood Institute-Sponsored Women's Ischemia
Syndrome Evaluation (WISE).J Interv Cardiol2010;23:511–519.
97. Camici PG, d'Amati G, Rimoldi O. Disfungsi mikrovaskular koroner:
mekanisme dan penilaian fungsional.Nat Rev Cardiol2015;12:48–62.
98. Crea F, Camici PG, Bairey Merz CN. Disfungsi mikrovaskular koroner:
pembaruan.Hati Eur J2014;35:1101–1111.
99. Ong P, Camici PG, Beltrame JF, Crea F, Shimokawa H, Sechtem U, Kaski
JC, Bairey Merz CN. Standardisasi internasional kriteria diagnostik untuk
mikrovaskular angina.Int J Cardiol2018;250:16–20.
100. Mejia-Renteria H, van der Hoeven N, van de Hoef TP, Heemelaar J,
Ryan N, Lerman A, van Royen N, Escaned J. Menargetkan mekanisme
dominan disfungsi mikrovaskular koroner dengan tes fisiologi
intrakoroner.Pencitraan Kardiovaskular Int J2017;33:1041–1059.
101. Prinzmetal M, Kennamer R, Merliss R, Wada T, Bor N. Angina pektoris.
I. Bentuk varian angina pektoris; laporan pendahuluan.Am J Med1959;27:375–
388.
102. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa
H, Bairey Merz CN; Kelompok Studi Internasional Gangguan Vasomotion
Koroner (COVADIS). Standardisasi internasional kriteria diagnostik untuk
angina vasospastik.Hati Eur J2015;38:2565–2568.
103. Suda A, Takahashi J, Hao K, Kikuchi Y, Shindo T, Ikeda S, Sato K,
Sugisawa J, Matsumoto Y, Miyata S, Sakata Y, Shimokawa H. Abnormalitas
fungsional koroner pada pasien angina dan penyakit arteri koroner nonobstruktif
.J Am Coll Cardiol2019;74:2350–2360.
104. Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR,
Cavanaugh B, Cole J, Dolor RJ, Fordyce CB, Huang M, Khan MA, Kosinski
AS, Krucoff MW, Malhotra V, Picard MH, Udelson JE, Velazquez EJ, Yow E,
Cooper LS, Lee KL. Hasil pengujian anatomi versus fungsional untuk penyakit
arteri koroner. N Engl J Med2015;372:1291–1300.
105. Pepine CJ, Anderson RD, Sharaf BL, Reis SE, Smith KM, Handberg EM,
Johnson BD, Sopko G, Bairey Merz CN. Reaktivitas mikrovaskular koroner
terhadap adenosin memprediksi hasil yang merugikan pada wanita yang
dievaluasi untuk dugaan hasil iskemia dari studi National Heart, Lung and
Blood Institute WISE (Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita).J Am Coll
Cardiol2010;55:2825–2832.
106. Sharaf B, Wood T, Shaw L, Johnson BD, Kelsey S, Anderson RD, Pepine
CJ, Bairey Merz CN. Hasil yang merugikan di antara wanita yang menunjukkan
tanda dan gejala iskemia dan tidak ada penyakit arteri koroner obstruktif:
temuan dari laboratorium inti angiografi Evaluasi Sindrom Iskemia Perempuan
(WISE) yang disponsori oleh National Heart, Lung, and Blood Institute.Am
Hati J 2013;166: 134–141.
107. Mygind ND, Michelsen MM, Pena A, Frestad D, Dosis N, Aziz A, Faber
R, Tuan Rumah N, Gustafsson I, Hansen PR, Hansen HS, Bairey Merz CN,
Kastrup J, Prescott E. Fungsi mikrovaskular koroner dan faktor risiko
kardiovaskular pada wanita dengan angina pektoris dan tidak ada penyakit arteri
koroner obstruktif: studi iPOWER. J Am Heart Assoc2016;5:e003064.
108. Lee JM, Layland J, Jung JH, Lee HJ, Echavarria-Pinto M, Watkins S,
Yong AS, Doh JH, Nam CW, Shin ES, Koo BK, Ng MK, Escaned J, Fearon
WF, Oldroyd KG. Penilaian fisiologis terpadu penyakit jantung iskemik dalam
praktik dunia nyata menggunakan indeks resistensi mikrosirkulasi dan cadangan
aliran fraksional: wawasan dari Indeks Internasional Registri Resistensi
Mikrosirkulasi. Sirkulasi Kardiovaskular Interv2015;8:e002857.
109. Lee BK, Lim HS, Fearon WF, Yong AS, Yamada R, Tanaka S, Lee DP,
Yeung AC, Tremmel JA. Evaluasi invasif pasien dengan angina dengan tidak
adanya penyakit arteri koroner obstruktif.Sirkulasi2015;131:1054–1060.
110. Murthy VL, Naya M, Taqueti VR, Foster CR, Gaber M, Hainer J,
Dorbala S, Blankstein R, Rimoldi O, Camici PG, Di Carli MF. Efek seks pada
disfungsi mikrovaskular koroner dan hasil jantung.Sirkulasi2014;129: 2518–
2527.
111. Sara JD, Widmer RJ, Matsuzawa Y, Lennon RJ, Lerman LO, Lerman A.
Prevalensi disfungsi mikrovaskular koroner di antara pasien dengan nyeri dada
dan penyakit arteri koroner nonobstruktif.JACC Kardiovaskular Interv2015;8:
1445– 1453.
112. Zeiher AM, Schächinger V, Minners J. Merokok jangka panjang merusak
fungsi vasodilator arteri koroner yang bergantung pada
endotelium.Sirkulasi1995; 92: 1094–1100.
113. Chhabra L, Kowlgi NG. Insiden diabetes melitus yang rendah pada
disfungsi mikrovaskular koroner: hubungan yang menarik.JACC
Kardiovaskular Interv2016;9: 395–396.
114. Schroder J, Mygind ND, Frestad D, Michelsen M, Suhrs HE, Bove KB,
Gustafsson I, Kastrup J, Prescott E. Biomarker proinflamasi pada wanita dengan
angina pektoris non-obstruktif dan disfungsi mikrovaskular koroner. Int J
Cardiol Jantung Vasc2019;24:100370.
115. Schroder J, Mygind ND, Frestad D, Michelsen M, Suhrs HE, Bove KB,
Gustafsson I, Kastrup J, Prescott E. Biomarker proinflamasi pada wanita dengan
angina pektoris non-obstruktif dan disfungsi mikrovaskular koroner. Vasc
Jantung IJC2019;24:100370.
116. Recio-Mayoral A, Rimoldi OE, Camici PG, Kaski JC. Peradangan dan
disfungsi mikrovaskular pada pasien sindrom jantung X tanpa faktor risiko
konvensional untuk penyakit arteri koroner. Pencitraan Kardiovaskular
JACC2013;6: 660–667.
117. Ishimori ML, Martin R, Berman DS, Goykhman P, Shaw LJ, Shufelt C,
Slomka PJ, Thomson LE, Schapira J, Yang Y, Wallace DJ, Weisman MH,
Bairey Merz CN. Iskemia miokard tanpa adanya penyakit arteri koroner
obstruktif pada lupus eritematosus sistemik.Pencitraan Kardiovaskular
JACC2011;4:27–33.
118. Recio-Mayoral A, Mason JC, Kaski JC, Rubens MB, Harari OA, Camici
PG. Peradangan kronis dan disfungsi mikrovaskular koroner pada pasien tanpa
faktor risiko penyakit arteri koroner.Hati Eur J2009;30:1837–1843.
119. Fairweather D. Perbedaan jenis kelamin pada peradangan selama
aterosklerosis.Clin Med Wawasan Cardiol2014;8s3:49–59.
120. Konst RE, Elias-Smale SE, Lier A, Bode C, Maas AH. Faktor risiko
kardiovaskular yang berbeda dan beban psikososial pada wanita bergejala
dengan dan tanpa penyakit arteri koroner obstruktif.Eur J Sebelumnya
Cardiol2019;26:657–659.
121. Mommersteeg PMC, Naude PJW, Bagijn W, Widdershoven J,
Westerhuis B, Schoemaker RG. Perbedaan gender dalam asosiasi gejala depresi
dan kecemasan dengan penanda inflamasi pada pasien dengan penyakit arteri
koroner non-obstruktif.J Psikosom Res2019;125:109779.
122. Beltrame JF, Sasayama S, Maseri A. Rasial heterogenitas dalam
reaktivitas vasomotor arteri koroner: perbedaan antara pasien Jepang dan
Kaukasia.J Am Coll Cardiol1999;33:1442–1452.
123. Sueda S, Kohno H, Fukuda H, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, Uraoka T.
Frekuensi kejang koroner yang diprovokasi pada pasien yang menjalani
arteriografi koroner menggunakan tes provokasi kejang melalui pemberian
ergonovine intrakoroner.Angiologi2004;55:403–411.
124. Hung MY, Hsu KH, Hung MJ, Cheng CW, Cherng WJ. Interaksi antara
jenis kelamin, usia, hipertensi dan protein C-reaktif dalam vasospasme
koroner.Investasi Eur J Clin2010;40: 1094–1103.
125. Bertrand ME, LaBlanche JM, Tilmant PY, Thieuleux FA, Delforge MR,
Carre AG, Asseman P, Berzin B, Libersa C, Laurent JM. Frekuensi kejang
arteri koroner yang diprovokasi pada 1089 pasien berturut-turut yang menjalani
arteriografi koroner. Sirkulasi1982;65: 1299–1306.
126. Hung MJ, Cherng WJ, Cheng CW, Li LF. Perbandingan kadar penanda
inflamasi serum pada pasien dengan vasospasme koroner tanpa penyakit arteri
koroner tetap yang signifikan versus pasien dengan angina pektoris stabil dan
sindrom koroner akut dengan penyakit arteri koroner tetap yang signifikan.Am J
Cardiol 2006;97:1429–1434.
127. Hung MJ, Cheng CW, Yang NI, Hung MY, Cherng WJ. Sindrom koroner
akut yang diinduksi vasospasme koroner dipersulit oleh aritmia jantung yang
mengancam jiwa pada pasien tanpa penyakit arteri koroner yang signifikan
secara hemodinamik.Int J Cardiol2007;117:37–44.
128. Aziz A, Hansen HS, Sechtem U, Prescott E, Ong P. Perbedaan terkait
jenis kelamin dalam fungsi vasomotor pada pasien dengan angina dan arteri
koroner yang tidak terhalang. J Am Coll Cardiol2017;70:2349–2358.
129. Ong P, Athanasiadis A, Borgulya G, Mahrholdt H, Kaski JC, Sechtem U.
Prevalensi tinggi respon patologis terhadap pengujian asetilkolin pada pasien
dengan angina pektoris stabil dan arteri koroner yang tidak terhalang. Studi
ACOVA (VAsomotion COronary Abnormal pada pasien dengan angina stabil
dan arteri koroner yang tidak terhalang).J Am Coll Cardiol2012;59:655–662.
130. Sato K, Kaikita K, Nakayama N, Horio E, Yoshimura H, Ono T, Ohba K,
Tsujita K, Kojima S, Tayama S, Hokimoto S, Matsui K, Sugiyama S, Yamabe
H, Ogawa H. Respons vasomotor koroner terhadap injeksi asetilkolin
intrakoroner, gambaran klinis, dan prognosis jangka panjang pada 873 pasien
berturut-turut dengan spasme koroner: analisis studi pusat tunggal selama 20
tahun.J Am Heart Assoc 2013;2: e000227.
131. Nobuyoshi M, Abe M, Nosaka H, Kimura T, Yokoi H, Hamasaki N,
Shindo T, Kimura K, Nakamura T, Nakagawa Y, Shiode N, Sakamoto A,
Kakura H, Iwasaki Y, Kim K, Kitaguchi S. Analisis statistik faktor risiko klinis
untuk kejang arteri koroner: identifikasi faktor penentu yang paling penting.Am
Hati J1992; 124:32– 38.
132. Bender SB, de Beer VJ, Tharp DL, Bowles DK, Laughlin MH, Merkus
D, Duncker DJ. Hiperkolesterolemia familial yang parah merusak pengaturan
aliran darah koroner dan suplai oksigen selama berolahraga.Kardiol Res
Dasar2016; 111:61.
133. Escaned J, Flores A, Garcı́a-Pavı́a P, Segovia J, Jimenez J, Aragoncillo P,
Salas C, Alfonso F, Hernández R, Angiolillo DJ, Jiménez-Quevedo P,
Ba~nuelos C, AlonsoPulpón L, Macaya C, Penilaian remodeling mikrosirkulasi
dengan kecepatan aliran intrakoroner dan pengukuran tekanan: validasi dengan
pengambilan sampel endomiokardial pada allograft
jantung.Sirkulasi2009;120:1561–1568.
134. Pries AR, Badimon L, Bugiardini R, Camici PG, Dorobantu M, Duncker
DJ, Escaned J, Koller A, Piek JJ, de Wit C. Regulasi vaskular koroner,
remodeling, dan kolateralisasi: mekanisme dan implikasi klinis atas nama
kelompok kerja pada patofisiologi koroner dan mikrosirkulasi.Hati Eur J
2015;36:3134–3146.
135. Sorop O, Merkus D, de Beer VJ, Houweling B, Pistea A, McFalls EO,
Boomsma F, van Beusekom HM, van der Giessen WJ, VanBavel E, Duncker
DJ. Adaptasi fungsional dan struktural pembuluh mikro koroner distal dari
stenosis arteri koroner kronis.Sir Res2008;102:795–803.
136. Kuo L, Davis MJ, Chilian WM. Gradien longitudinal untuk respons
vaskular yang bergantung pada endotelium dan tidak bergantung pada
mikrosirkulasi koroner.Sirkulasi1995;92:518–525.
137. Sorop O, van den Heuvel M, van Ditzhuijzen NS, de Beer VJ, Heinonen
I, van Duin RW, Zhou Z, Koopmans SJ, Merkus D, van der Giessen WJ,
Danser AH, Duncker DJ. Disfungsi mikrovaskular koroner setelah diabetes
jangka panjang dan hiperkolesterolemia.Am J Physiol Heart Circ
Physiol2016;311:H1339–H1351.
138. Morise AP, Beto R. Kekhususan elektrokardiografi latihan pada wanita
dikelompokkan berdasarkan status estrogen.Int J Cardiol1997;60:55–65.
139. Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa
H, Bairey Merz CN; Kelompok Studi Internasional Gangguan Vasomotion
Koroner (COVADIS). Standardisasi internasional kriteria diagnostik untuk
angina vasospastik.Hati Eur J2017;38:2565–2568.
140. Ong P, Athanasiadis A, Perne A, Mahrholdt H, Schaufele T, Hill S,
Sechtem U. Abnormalitas vasomotor koroner pada pasien dengan angina stabil
setelah implantasi stent berhasil tetapi tanpa restenosis in-stent.Klinik Res
Cardiol2014; 103: 11–19.
141. Lanza GA, Careri G, Crea F. Mekanisme kejang arteri koroner.Sirkulasi
2011;124:1774–1782.
142. Berlian GA, Forrester JS. Analisis probabilitas sebagai bantuan dalam
diagnosis klinis penyakit arteri koroner.N Engl J Med1979;300:1350–1358.
143. Anggota Satgas, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F,
Budaj AC, Bugiardini A, Crea R, Cuisset F, Di Mario T, Ferreira C, Gersh JR,
Gitt BJ, Hulot AK, Marx JS, Opie N, Pfisterer LH, Prescott M, Ruschitzka E,
Sabate F, Senior M, Taggart R, van der Wall DP, Vrints EE, Pedoman ESCCfP
CJ, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner H, Bax JJ, Bueno H, Dekan V,
Deaton C, Erol C, Fagard R, Ferrari R, Hasdai D, Hoes AW, Kirchhof P,
Knuuti J, Kolh P, Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P, Piepoli MF,
Ponikowski P, Sirnes PA, Tamargo JL, Tender M, Torbicki A, Wijns W,
Windecker S, Dokumen R, Knuuti J, Valgimigli M, Bueno H, Claeys MJ,
Donner-Banzhoff N, Erol C, Frank H, Funck-Brentano C , Gaemperli O,
Gonzalez-Juanatey JR, Hamilos M, Hasdai D, Husted S, James SK, Kervinen
K, Kolh P, Kristensen SD, Lancellotti P, Maggioni AP, Piepoli MF, Pries AR,
Romeo F, Ryden L, Simoons ML , Sirnes PA, Steg PG, Timmis A, Wijns W,
Windecker S, Yildirir A, Zamorano JL. Pedoman ESC 2013 tentang
pengelolaan penyakit arteri koroner yang stabil: Satuan Tugas tentang
pengelolaan penyakit arteri koroner yang stabil dari Masyarakat Kardiologi
Eropa.Hati Eur J2013;34: 2949–3003.
144. McSweeney JC, Cody M, O'Sullivan P, Elberson K, Moser DK, Garvin
BJ. Gejala peringatan dini wanita dari infark miokard akut.Sirkulasi 2003;108:
2619–2623.
145. Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, Bittner V, Kelsey SF, Olson M,
Johnson BD, Pepine CJ, Mankad S, Sharaf BL, Rogers WJ, Pohost GM,
Lerman A, Quyyumi AA, Sopko G; Penyelidik yang BIJAK. Wawasan dari
studi NHLBI-Sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE):
bagian II: perbedaan gender dalam presentasi, diagnosis, dan hasil sehubungan
dengan patofisiologi berbasis gender dari aterosklerosis dan penyakit koroner
makrovaskular dan mikrovaskular.J Am Coll Cardiol2006;47:S21–S29.
146. DeVon HA, Ryan CJ, Ochs AL, Shapiro M. Gejala di seluruh rangkaian
sindrom koroner akut: perbedaan antara wanita dan pria.Am J Crit Care
2008;17:14–24; kuis 25.
147. Reeh J, Therming CB, Heitmann M, Højberg S, Sørum C, Bech J, Husum
D, Dominguez H, Sehestedt T, Hermann T, Hansen KW, Simonsen L, Galatius
S, Prescott E. Prediksi penyakit arteri koroner obstruktif dan prognosis pada
pasien dengan dugaan angina stabil.Hati Eur J2019;40:1426–1435.
148. Mosca L, Linfante AH, Benjamin EJ, Berra K, Hayes SN, Walsh BW,
Fabunmi RP, Kwan J, Mills T, Simpson SL. Studi nasional kesadaran dokter
dan kepatuhan terhadap pedoman pencegahan penyakit
kardiovaskular.Sirkulasi2005;111: 499–510.
149. Biddle C, Fallavollita JA, Homish GG, Giovino GA, Orom H. Perbedaan
jenis kelamin dalam kesalahan atribusi gejala untuk gejala penyakit jantung
koroner dan niat untuk mencari perawatan kesehatan.Kesehatan
Wanita2020;60:367–381.
150. Johnston WF, Jain A, Saad WE, Upchurch GR. Jr., Nyeri dada akibat
filter vena kava inferior yang dikecualikan setelah penempatan stent.J Vasc
Surg Venous Lymphat Disord 2014;2:70–73.
151. Brainin P, Frestad D, Prescott E. Nilai prognostik disfungsi endotel
koroner dan mikrovaskular pada subjek dengan normal atau non-
obstruktifpenyakit arteri koroner: review sistematis dan meta-analisis.Int J
Cardiol 2018; 254:1–9.
152. Shaw LJ, Merz CN, Pepine CJ, Reis SE, Bittner V, Kip KE, Kelsey SF,
Olson M, Johnson BD, Mankad S, Sharaf BL, Rogers WJ, Pohost GM, Sopko
G. Beban ekonomi angina di wanita dengan dugaan penyakit jantung iskemik:
hasil dari National Institutes of Health-National Heart, Lung, and Blood
Institute-sponsor Women's Ischemia Syndrome Evaluation.Sirkulasi2006;
114:894–904.
153. Jespersen L, Abildstrom SZ, Hvelplund A, Madsen JK, Galatius S,
Pedersen F, Hojberg S, Prescott E. Beban masuk rumah sakit dan angiografi
berulang pada pasien angina pektoris dengan dan tanpa penyakit arteri koroner:
studi kohort berbasis registri.PLoS Satu2014;9:e93170.
154. Shaw LJ, Shaw RE, Merz CN, Brindis RG, Klein LW, Nallamothu B,
Douglas PS, Krone RJ, McKay CR, Block PC, Hewitt K, Weintraub WS,
Peterson ED. Dampak perbedaan etnis dan jenis kelamin pada prevalensi
penyakit arteri koroner angiografi dan mortalitas di rumah sakit di American
College of CardiologyNational Cardiovascular Data
Registry.Sirkulasi2008;117:1787–1801.
155. Min JK, Dunning A, Lin FY, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ,
Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng V, Chinnaiyan K, Chow BJ,
Delago A, Hadamitzky M, Hausleiter J, Kaufmann P, Maffei E, Raff G, Shaw
LJ, Villines T, Berman DS. Perbedaan terkait usia dan jenis kelamin dalam
risiko kematian semua penyebab berdasarkan hasil temuan angiografi tomografi
tomografi koroner dari International Multicenter CONFIRM (Coronary CT
Angiography Evaluation for Clinical Outcomes: International Multicenter
Registry) dari 23.854 pasien tanpa penyakit arteri koroner yang diketahui.J Am
Coll Cardiol2011;58: 849–860.
156. Gulati M, Cooper-DeHoff RM, McClure C, Johnson BD, Shaw LJ,
Handberg EM, Zineh I, Kelsey SF, Arnsdorf MF, Black HR, Pepine CJ, Merz
CN. Hasil kardiovaskular yang merugikan pada wanita dengan penyakit arteri
koroner nonobstruktif: laporan dari Studi Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita dan
Proyek Mengambil Jantung Wanita St James.Arch Intern Med2009;169:843–
850.
157. Bairey Merz CN, Shaw LJ, Reis SE, Bittner V, Kelsey SF, Olson M,
Johnson BD, Pepine CJ, Mankad S, Sharaf BL, Rogers WJ, Pohost GM,
Lerman A, Quyyumi AA, Sopko G. Wawasan dari studi NHLBI-Sponsored
Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE): bagian II: perbedaan gender
dalam presentasi, diagnosis, dan hasil sehubungan dengan patofisiologi berbasis
gender dari aterosklerosis dan penyakit koroner makrovaskular dan
mikrovaskular.J Am Coll Cardiol2006; 47:S21–9.
158. Radico F, Zimarino M, Fulgenzi F, Ricci F, Di Nicola M, Jespersen L,
Chang SM, Humphries KH, Marzilli M, De Caterina R. Penentu hasil klinis
jangka panjang pada pasien dengan angina tetapi tanpa arteri koroner obstruktif
penyakit: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Hati Eur J2018;39:2135–2146.
159. Johnson BD, Shaw LJ, Pepine CJ, Reis SE, Kelsey SF, Sopko G, Rogers
WJ, Mankad S, Sharaf BL, Bittner V, Bairey Merz CN. Nyeri dada yang terus-
menerus memprediksi kejadian kardiovaskular pada wanita tanpa penyakit
arteri koroner obstruktif: hasil dari studi Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita
(WISE) yang disponsori NIH-NHLBI.Hati Eur J2005;27:1408–1415.
160. Igarashi Y, Tamura Y, Tanabe Y, Fujita T, Yamazoe M, Shibata A.
Sinkop terkait angina dan kekurangan terapi antagonis kalsium memprediksi
henti jantung sebelum diagnosis pasti angina vasospastik.Dis Arteri
Koron1994;5:881–887.
161. Igarashi Y, Tamura Y, Suzuki K, Tanabe Y, Yamaguchi T, Fujita T,
Yamazoe M, Aizawa Y, Shibata A. Kejang arteri koroner merupakan penyebab
utama serangan jantung mendadak pada korban tanpa penyakit jantung yang
mendasarinya.Dis Arteri Koron 1993;4: 177–185.
162. Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, Infusino F, Manolfi M, Crea F,
Maseri A. Gambaran klinis terkini, penilaian diagnostik dan penentu prognostik
pasien dengan varian angina.Int J Cardiol2007;118:41–47.
163. Thomson LE, Wei J, Agarwal M, Haft-Baradaran A, Shufelt C, Mehta
PK, Gill EB, Johnson BD, Kenkre T, Handberg EM, Li D, Sharif B, Berman
DS, Petersen JW, Pepine CJ, Bairey Merz CN. Indeks cadangan perfusi
miokard resonansi magnetik jantung berkurang pada wanita dengan disfungsi
mikrovaskular koroner. Studi yang disponsori National Heart, Lung, and Blood
Institute dari Women's Ischemia Syndrome Evaluation. Pencitraan
Kardiovaskular Sirkular2015;8.
164. Galassi AR, Crea F, Araujo LI, Lammertsma AA, Pupita G, Yamamoto
Y, Rechavia E, Jones T, Kaski JC, Maseri A. Perbandingan aliran darah
miokard regional pada sindrom X dan penyakit arteri koroner satu
pembuluh.Am J Cardiol 1993;72:134– 139.
165. Panting JR, Gatehouse PD, Yang GZ, Grothues F, Firmin DN, Collins P,
Pennell DJ. Perfusi subendokardial abnormal pada sindrom jantung X terdeteksi
oleh pencitraan resonansi magnetik kardiovaskular.N Engl J
Med2002;346:1948–1953.
166. Xaplanteris P, Fournier S, Keulards DCJ, Adjedj J, Ciccarelli G, Milkas
A, Pellicano M, Veer M, Barbato E, Pijls NHJ, Bruyne BD. Pengukuran aliran
darah koroner absolut dan resistensi mikrovaskuler berbasis kateter.Sirkulasi
Kardiovaskular Interv2018;11:e006194.
167. Kunadian V, Harrigan C, Zorkun C, Palmer AM, Ogando KJ, Biller LH,
Lord EE, Williams SP, Lew ME, Ciaglo LN, Buros JL, Marble SJ, Gibson WJ,
Gibson CM Penggunaan hitungan kerangka TIMI dalam penilaian aliran darah
arteri koroner dan fungsi mikrovaskuler selama 15 tahun terakhir.J Trombolisis
Trombolisis2009; 27:316– 328.
168. Ford TJ, Stanley B, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M, Watkins S,
Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch R, McDade
R, Yii E, Sidik N, McCartney P, Corcoran D, Collison D, Rush C,
McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C. Terapi medis bertingkat
menggunakan pengujian fungsi koroner invasif di angina: percobaan CorMicA.J
Am Coll Cardiol2018;72: 2841– 2855.
169. Radico F, Cicchitti V, Zimarino M, De Caterina R. Angina pectoris dan
iskemia miokard dengan tidak adanya penyakit arteri koroner obstruktif:
pertimbangan praktis untuk tes diagnostik.JACC Kardiovaskular
Interv2014;7:453–463.
170. Widmer RJ, Samuels B, Samady H, Price MJ, Jeremias A, Anderson RD,
Jaffer FA, Escaned J, Davies J, Prasad M, Grines C, Lerman A. Penilaian
fungsional pasien dengan penyakit arteri koroner non-obstruktif : tinjauan pakar
dari kelompok kerja mikrosirkulasi internasional.Intervensi Euro2019;14:
1694–1702.
171. Rahman H, Corcoran D, Aetesam-Ur-Rahman M, Hoole SP, Berry C,
Perera D. Diagnosis pasien dengan angina dan penyakit koroner non-obstruktif
di laboratorium kateter.Jantung2019;105:1536–1542.
172. Layland J, Carrick D, Lee M, Oldroyd K, Berry C. Adenosine: fisiologi,
farmakologi, dan aplikasi klinis.JACC Kardiovaskular Interv2014;7:581–591.
173. Pijls NH, De Bruyne B, Smith L, Aarnoudse W, Barbato E, Bartunek J,
Bech GJ, Van De Vosse F. Termodilusi koroner untuk menilai cadangan aliran:
validasi pada manusia.Sirkulasi2002;105:2482–2486.
174. Barbato E, Aarnoudse W, Aengevaeren WR, Werner G, Klauss V, Bojara
W, Herzfeld I, Oldroyd KG, Pijls NH, De Bruyne B. Validasi pengukuran
cadangan aliran koroner dengan termodilusi dalam praktik klinis.Hati Eur
J2004;25: 219– 223.
175. Everaars H, de Waard GA, Driessen RS, Danad I, van de Ven PM,
Raijmakers PG, Lammertsma AA, van Rossum AC, Knaapen P, van Royen N.
Kecepatan aliran Doppler dan termodilusi untuk menilai cadangan aliran
koroner: kepala perbandingan -to-head dengan [(15)O]H2O PET.JACC
Kardiovaskular Interv2018;11:2044–2054.
176. Lee JM, Jung JH, Hwang D, Park J, Fan Y, Na SH, Doh JH, Nam CW,
Shin ES, Koo BK. Cadangan aliran koroner dan resistensi mikrosirkulasi pada
pasien dengan stenosis koroner menengah.J Am Coll Cardiol2016;67:1158–
1169.
177. Usui E, Murai T, Kanaji Y, Hoshino M, Yamaguchi M, Hada M, Hamaya
R, Kanno Y, Lee T, Yonetsu T, Kakuta T. Signifikansi klinis kesesuaian atau
ketidaksesuaian antara cadangan aliran fraksional dan cadangan aliran koroner
untuk indeks fisiologis koroner, resistensi mikrovaskuler, dan prognosis setelah
intervensi koroner perkutan elektif.Intervensi Euro2018;14:798–805.
178. AlBadri A, Bairey Merz CN, Johnson BD, Wei J, Mehta PK, Cook-
Wiens G, Reis SE, Kelsey SF, Bittner V, Sopko G, Shaw LJ, Pepine CJ, Ahmed
B. Dampak reaktivitas koroner abnormal pada hasil klinis jangka panjang pada
wanita.J Am Coll Cardiol 2019;73:684–693.
179. Van de Hoef TP, van Lavieren MA, Damman P, Delewi R, Piek MA,
Chamuleau SA, Voskuil M, Henriques JP, Koch KT, de Winter RJ, Spaan JA,
Siebes M, Tijssen JG, Meuwissen M, Piek JJ . Dasar fisiologis dan hasil klinis
jangka panjang dari ketidaksesuaian antara cadangan aliran fraksional dan
cadangan kecepatan aliran koroner pada stenosis koroner dengan tingkat
keparahan sedang.Sirkulasi Kardiovaskular Interv2014;7:301– 311.
180. Fearon WF, Balsam LB, Farouque HM, Caffarelli AD, Robbins RC,
Fitzgerald PJ, Yock PG, Yeung AC. Indeks baru untuk menilai mikrosirkulasi
koroner secara invasif.Sirkulasi2003;107:3129–3132.
181. Fearon WF, Kobayashi Y. Penilaian invasif mikrovaskulatur koroner:
indeks resistensi mikrosirkulasi.Sirkulasi Kardiovaskular Interv2017;10.
182. Sheikh AR, Zeitz CJ, Rajendran S, Di Fiore DP, Tavella R, Beltrame JF.
Penentu hemodinamik klinis dan koroner dari nyeri dada berulang pada pasien
tanpa penyakit arteri koroner obstruktif — sebuah studi percontohan.Int J
Cardiol2018;267:16–21.
183. Williams RP, de Waard GA, De Silva K, Lumley M, Asrress K, Arri S,
Ellis H, Mir A, Clapp B, Chiribiri A, Plein S, Teunissen PF, Hollander MR,
Marber M, Redwood S, van Royen N, Perera D. Doppler versus resistensi
mikrovaskular koroner yang diturunkan dari termodilusi untuk memprediksi
disfungsi mikrovaskular koroner pada pasien dengan infark miokard akut atau
angina pektoris stabil.Am J Cardiol2018;121:1–8.
184. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Melarang AP,
Benedetto U, Byrne RA, Collet JP, Falk V, Kepala SJ, Jüni P, Kastrati A,
Koller A, Kristensen SD, Niebauer J, Richter DJ, Seferovi-c PM, Sibbing D,
Stefanini GG, Windecker S, Yadav R, Zembala MO, Grup Dokumen Ilmiah
ESC. Pedoman ESC/EACTS 2018 tentang revaskularisasi miokard.Hati Eur
J2019;40:87–165.
185. Van't Veer M, Pijls NHJ, Hennigan B, Watkins S, Ali ZA, De Bruyne B,
Zimmermann FM, van Nunen LX, Barbato E, Berry C, Oldroyd KG.
Perbandingan berbagai indeks istirahat diastolik dengan iFR: apakah semuanya
sama?J Am Coll Cardiol 2017;70:3088–3096.
186. Lee JM, Choi KH, Park J, Hwang D, Rhee TM, Kim J, Park J, Kim HY,
Jung HW, Cho YK, Yoon HJ, Song YB, Hahn JY, Nam CW, Shin ES, Doh JH,
Hur SH, Koo BK. Penilaian fisiologis dan klinis dari indeks fisiologis istirahat.
Sirkulasi 2019;139:889–900.
187. Ludmer PL, Selwyn AP, Shook TL, Wayne RR, Mudge GH, Alexander
RW, Ganz P. Vasokonstriksi paradoks yang diinduksi oleh asetilkolin di arteri
koroner aterosklerotik.N Engl J Med1986;315:1046–1051.
188. Okumura K, Yasue H, Matsuyama K, Goto K, Miyag H, Ogawa H,
Matsuyama K. Sensitivitas dan spesifisitas injeksi asetilkolin intrakoroner untuk
induksi spasme arteri koroner.J Am Coll Cardiol1988;12:883–888.
189. Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Pengujian provokasi asetilkolin
intrakoroner untuk penilaian gangguan vasomotor koroner.J Vis Exp2016; 114:
54295.
190. Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Pola respon vasomotor koroner
terhadap provokasi asetilkolin intrakoroner. Jantung2013;99:1288–1295.
191. Montone RA, Niccoli G, Fracassi F, Russo M, Gurgoglione F, Camma
G, Lanza GA, Crea F. Pasien dengan infark miokard akut dan arteri koroner
non-obstruktif: keamanan dan relevansi prognostik dari tes provokatif koroner
invasif.Hati Eur J 2018;39:91–98.
192. Bairey Merz CN, Pepine CJ, Walsh MN, Fleg JL, Camici PG, Chilian
WM, Clayton JA, Cooper LS, Crea F, Di Carli M, Douglas PS, Galis ZS,
Gurbel P, Handberg EM, Hasan A, Bukit JA, Hochman JS, Iturriaga E, Kirby
R, Levine GN, Libby P, Lima J, Mehta P, Desvigne-Nickens P, Olive M,
Pearson GD, Quyyumi AA, Reynolds H, Robinson B, Sopko G, Taqueti V, Wei
J, Wenger N. Ischemia dan tidak ada penyakit arteri koroner obstruktif
(INOCA): mengembangkan terapi berbasis bukti dan agenda penelitian untuk
dekade berikutnya.Sirkulasi2017;135: 1075– 1092.
193. Wei J, Mehta PK, Johnson BD, Samuels B, Kar S, Anderson RD, Azarbal
B, Petersen J, Sharaf B, Handberg E, Shufelt C, Kothawade K, Sopko G,
Lerman A, Shaw L, Kelsey SF, Pepin CJ, Merz CN. Keamanan pengujian
reaktivitas koroner pada wanita tanpa penyakit arteri koroner obstruktif: hasil
dari studi WISE (Evaluasi Sindrom Iskemia Wanita) yang disponsori
NHLBI.JACC Kardiovaskular Interv 2012;5:646–653.
194. Tavakol M, Ashraf S, Brener SJ. Risiko dan komplikasi angiografi
koroner: tinjauan komprehensif.Ilmu Kesehatan Glob J2012;4:65–93.
195. Kandan SR, Johnson TW. Manajemen komplikasi intervensi koroner
perkutan.Jantung2019;105:75–86.
196. Suhrs HE, Michelsen MM, Prescott E. Strategi pengobatan pada disfungsi
mikrovaskular koroner: tinjauan sistematis studi intervensi. Mikrosirkulasi
2019;26:e12430.
197. Von Mering GO, Arant CB, Wessel TR, McGorray SP, Bairey Merz CN,
Sharaf BL, Smith KM, Olson MB, Johnson BD, Sopko G, Handberg E, Pepine
CJ, Kerensky RA. Vasomosi koroner abnormal sebagai indikator prognostik
kejadian kardiovaskular pada wanita: hasil dari National Heart, Lung, and
Blood InstituteSponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation
(WISE).Sirkulasi 2004;109: 722–725.
198. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,
Cooney MT, Corra U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FDR,
Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter
DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, Verschuren
WMM, Binno S; Grup Dokumen Ilmiah ESC. Pedoman Eropa 2016 tentang
pencegahan penyakit kardiovaskular dalam praktik klinis: Gugus Tugas
Gabungan Keenam dari Masyarakat Kardiologi Eropa dan Masyarakat Lain
tentang Pencegahan Penyakit Kardiovaskular dalam Praktik Klinis (dibentuk
oleh perwakilan dari 10 masyarakat dan oleh pakar yang diundang)
Dikembangkan dengan kontribusi khusus dari Asosiasi Eropa untuk
Pencegahan & Rehabilitasi Kardiovaskular (EACPR). Hati Eur J2016;37:2315–
2381.
199. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier
M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F,
Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S,
Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto
E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; Grup Dokumen Ilmiah ESC. Pedoman
ESC/ESH 2018 untuk penatalaksanaan hipertensi arteri.Hati Eur J2018;39:
3021–3104.
200. Pauly DF, Johnson BD, Anderson RD, Handberg EM, Smith KM,
CooperDeHoff RM, Sopko G, Sharaf BM, Kelsey SF, Merz CN, Pepine CJ.
Pada wanita dengan gejala iskemia jantung, arteri koroner nonobstruktif, dan
disfungsi mikrovaskular, penghambatan enzim pengonversi angiotensin
dikaitkan dengan peningkatan fungsi mikrovaskular: studi acak tersamar ganda
dari National Heart, Lung and Blood Institute Women's Ischemia Syndrome
Evaluation (WISE) .Am Hati J2011;162:678–684.
201. Ong P, Athanasiadis A, Sechtem U. Farmakoterapi untuk disfungsi
mikrovaskular koroner.Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother2015;1:65–71.
202. Ford TJ, Berry C. Cara mendiagnosis dan mengelola angina tanpa
penyakit arteri koroner obstruktif: pelajaran dari British Heart Foundation
CorMicA Trial. Kardio Interv2019;14:76–82.
203. Ballantyne CM, Raichlen JS, Nicholls SJ, Erbel R, Tardif JC, Brener SJ,
Cain VA, Nissen SE; Penyelidik ASTEROID. Pengaruh terapi rosuvastatin
pada koroner. stenosis arteri dinilai dengan angiografi koroner kuantitatif:
sebuah penelitian untuk mengevaluasi efek rosuvastatin pada beban ateroma
koroner yang berasal dari ultrasonografi intravaskular.Sirkulasi2008;117:2458–
2466.
204. Ridker PM, MacFadyen J, Libby P, Glynn RJ. Hubungan kadar protein
C-reaktif sensitivitas tinggi awal dengan hasil kardiovaskular dengan
rosuvastatin dalam Pembenaran Penggunaan statin dalam Pencegahan: Uji Coba
Intervensi Evaluasi Rosuvastatin (JUPITER).Am J Cardiol2010;106:204–209.
205. Zhang X, Li Q, Zhao J, Li X, Sun X, Yang H, Wu Z, Yang J. Efek
kombinasi statin dan calcium channel blocker pada pasien dengan sindrom
jantung X.Dis Arteri Koron2014;25:40–44.
206. Crea F, Lanza GA. Pengobatan angina mikrovaskular: kebutuhan akan
obat yang presisi.Hati Eur J2016;37:1514–1516.
207. Russo G, Di Franco A, Lamendola P, Tarzia P, Nerla R, Stazi A, Villano
A, Sestito A, Lanza GA, Crea F. Kurangnya efek nitrat pada hasil uji stres
latihan pada pasien dengan angina mikrovaskular.Obat Kardiovaskular
Ada2013;27:229–234.
208. Kaski JC, Crea F, Gersh BJ, Camici PG. Penilaian kembali penyakit
jantung iskemik. Sirkulasi2018;138:1463–1480.
209. Neglia D, Fommei E, Varela-Carver A, Mancini M, Ghione S, Lombardi
M, Pisani P, Parker H, D'Amati G, Donato L, Camici PG. Perindopril dan
indapamide membalikkan remodeling mikrovaskular koroner dan meningkatkan
aliran pada hipertensi arteri.J Hipertensi2011;29:364–372.
210. Ford TJ, Stanley B, Sidik N, Good R, Rocchiccioli P, McEntegart M,
Watkins S, Eteiba H, Shaukat A, Lindsay M, Robertson K, Hood S, McGeoch
R, McDade R, Yii E, McCartney P, Corcoran D, Collison D, Rush C, Sattar N,
McConnachie A, Touyz RM, Oldroyd KG, Berry C. Hasil 1 tahun manajemen
angina dipandu oleh pengujian fungsi koroner invasif (CorMicA).JACC
Kardiovaskular Interv 2020;13: 33–45.
211. Samim A, Nugent L, Mehta PK, Shufelt C, Bairey Merz CN. Pengobatan
angina dan disfungsi koroner mikrovaskular.Curr Treat Options Kardiovaskular
Med 2010;12:355–364.
212. Guarini G, Huqi A, Morrone D, Capozza P, Todiere G, Marzilli M.
Pendekatan farmakologi untuk disfungsi mikrovaskular koroner. Pharmacol
Ther2014;144:283–302.
213. Cattaneo M, Porretta AP, Gallino A. Ranolazine: tinjauan obat dan
kemungkinan peran dalam manajemen angina mikrovaskular primer.Int J
Cardiol2015;181: 376–381.
214. Bairey Merz CN, Handberg EM, Shufelt CL, Mehta PK, Minissian MB,
Wei J, Thomson LE, Berman DS, Shaw LJ, Petersen JW, Brown GH, Anderson
RD, Shuster JJ, Cook-Wiens G, Rogatko A, Pepin CJ. Percobaan acak,
terkontrol plasebo dari penghambatan arus Na lambat (ranolazine) pada
disfungsi mikrovaskular koroner (CMD): berdampak pada angina dan cadangan
perfusi miokard.Hati Eur J2016;37:1504–1513.
215. Mehta PK, Sharma S, Minissian M, Harsch MR, Martinson M, Nyman
JA, Shaw LJ, Bairey Merz CN, Wenger NK. Ranolazine mengurangi angina
pada wanita dengan penyakit jantung iskemik: hasil uji coba multisenter label
terbuka.J Kesehatan Wanita (Larchmt) 2019;28:573–582.
216. Skalidis EI, Hamilos MI, Chlouverakis G, Zacharis EA, Vardas PE.
Ivabradine meningkatkan cadangan aliran koroner pada pasien dengan penyakit
arteri koroner yang stabil. Aterosklerosis2011;215:160–165.
217. Villano A, Di Franco A, Nerla R, Sestito A, Tarzia P, Lamendola P, Di
Monaco A, Sarullo FM, Lanza GA, Crea F. Efek ivabradine dan ranolazine
pada pasien dengan mikrovaskuler angina pektoris.Am J Cardiol2013;112:8–
13.
218. Shimokawa H, Sunamura S, Satoh K. RhoA/rho-kinase dalam sistem
kardiovaskular.Sir Res2016;118:352–366.
219. Kronhaus KD, Lawson WE. 71 peningkatan counterpulsation eksternal
meningkatkan angina mikrovaskular pada pasien penyakit arteri koroner.J
Investasikan Med2005;53: S399.
220. Pepine CJ, Ferdinand KC, Shaw LJ, Light-McGroary KA, Shah RU,
Gulati M, Duvernoy C, Walsh MN, Bairey Merz CN. Munculnya penyakit
arteri koroner nonobstruktif: masalah wanita dan perlunya perubahan definisi
tentang angiografi.J Am Coll Cardiol2015;66:1918–1933.
221. Sidik NP, McEntegart M, Roditi G, Ford TJ, McDermott M, Morrow A,
Byrne J, Adams J, Hargreaves A, Oldroyd KG, Stobo D, Wu O, Messow CM,
McConnachie A, Berry C. Pemikiran dan desain dari British Heart Foundation
(BHF) Coronary Microvascular Function dan studi CT Coronary Angiogram
(CorCTCA).Am Hati J2020;221:48–59.