Nama : Ari Hidayatullah

NIM : 17330048

1. Jelaskan definisi etiologi, manifestasi klinis angina (lengkapi dengan referensi)

2. Jelaskan dan lengkapi dengan gambar patofisiologi angina (lengkapi dengan
referensi)
3. Jelaskan penatalaksanaan non farmakologis untuk pasien angina (lengkapi dengan
literatur)
4. Sebutkan dan jelaskan biomarker angina (lengkapi dengan literatur)
5. Sebutkan jenis-jenis golongan obat angina, lengkap dengan contoh obat yang beredar
dipasaran khususnya diindonesia dan jelaskan masing-masing mekanisme kerja
obatnya (lengkapi dengan referensi)
6. Jelaskan farmakokinetik obat-obat angina (gunakan referensi drug information
handbook, BNF)

JAWABAN

1.) Referensi = BASIC & CLINICAL PHARMACOLOGY 14 th Edition”# // Morton,

Patricia gonce & Fontaine, Dorrie K. 2009. Critical care nurshing a hilistic approach.
USA : Wolters Kluwer Health

Angina pektoris adalah yang terbanyakkondisi umum yang melibatkan iskemia jaringan di
mana vasodilatorobat-obatan digunakan. Nama angina pectoris menunjukkan nyeri dada yang
disebabkanoleh akumulasi metabolit yang dihasilkan dari iskemia miokard.
Etiologi, angina yang tidak stabil terjadi ketika pecahnya mendadak dari plak, yang
menyebabkan akumulasi cepat trombosit di lokasi pecah dan peningkatan mendadak dalam
obstruksi aliran darah dalam arteri koroner. Akibatnya, gejala angina tidak stabil terjadi tiba-
tiba, sering kali dalam takterduga atau tidak terduga. Gejala mungkin baru, lama, lebih berat,
atauterjadi sedikit atau tidak dengan angina. Gejala angina pektoris tidak stabil pada dasarnya
timbul karena iskemik akut yang tidak menetap akibat ketidak seimbangan antara kebutuhan
dan suplai O2 miokard. Angina dimulai ketika pasokan oksigen dan glukosa tidak selaras
dengan kebutuhan. Pasokan oksigen dan glukosa yang terus menerus dari aliran darah ke
miokardium adalah mutlak penting bagi kehidupan. Tanpa mereka, jantung akan mengeluh

1
dan biasanya pasienmengeluh nyeri. Dan jika pasokan oksigen dan glukosa ke bagian tertentu
dari miokardium tidak dipulihkan dengan cepat,maka bagian otot itu akan mati. Nyerinya
disebut angina, dan kematian otot disebut “infark” atau dalam bahasa sehari-sehari adalah
serangan jantung.

Manifestasi klinis angina :

a. Angina Stabil
- Rasa tidak nyaman sering menyebar ke leher, bahu dan punggung.
- Sesek pada saat beraktifitas, kelelahan
- Merasa tidak nyamn pada sternum seperti rasa tertekan
b. Angina Tidak Stabil
- Ciri khas tidak kenyamanan didada pada angina ini berupa : nyeri dada retrosternal
atau percordial yang tertekan, sering menyebar keleher, lengan kiri dan bahu
- Mual, muntah, palpitasi dan sesak napas
- Gejala terjadi pada saat istirahat atau pada saat berkatifitas ringan
c. Angina Varians
Ketidaknyamanan retrosernal mungkin menyebar ke lengan, leher atau rahang biasanya
terjadi pada saat istirahat, sering terjadi pada waktu pagi hari.

2
2.) Referensi = BASIC & CLINICAL PHARMACOLOGY 14th Edition”# hal. 195

 Penentu oksigen miokard

Faktor penentu utama kebutuhan oksigen miokard adalahtercantum dalam
Tabel 12–1. Efek dari tekanan darah arteri dantekanan vena dimediasi melalui
efeknya pada miokardstres dinding. Sebagai konsekuensi dari aktivitasnya
yang berkelanjutan, jantungkebutuhan oksigen relatif tinggi, dan diekstraksi
kira-kira75% oksigen tersedia bahkan tanpa tekanan. Itukebutuhan oksigen
miokard meningkat ketika ada peningkatandalam denyut jantung,
kontraktilitas, tekanan arteri, atau volume ventrikel. adi, vasodilator,
penghambat β, dan kalsiumblocker memiliki manfaat yang dapat diprediksi di
angina. Komponen kecil, terlambatnatrium saat ini membantu menjaga dataran
tinggidan memperpanjang arus kalsium dari potensi aksi miokard.
Obat-obatan yang menghambat aliran natrium yang terlambat ini dapat secara
tidak langsung berkurangmasuknya kalsium dan akibatnya mengurangi
kekuatan kontraktil jantung.

3
  Penentu aliran darah koroner & pasokan oksigen myokardium
Di jantung normal, peningkatan permintaan oksigen dipenuhi olehmenambah
aliran darah koroner. Karena aliran koroner turun menjadimendekati nol
selama sistol, aliran darah koroner berhubungan langsunguntuk tekanan
diastolik aorta dan durasi diastole.Oleh karena itu, durasi diastole menjadi
faktor pembatasperfusi miokardial selama takikardia. Aliran darah koroner
adalahberbanding terbalik dengan resistensi pembuluh darah koroner.
Perlawananditentukan terutama oleh faktor intrinsik, termasuk metabolisme
produk dan aktivitas otonom, dan dapat dimodifikasi — secara
normalpembuluh koroner — oleh berbagai agen farmakologis.
Kerusakanendotelium pembuluh koroner telah terbukti mengubah
merekakemampuan untuk melebarkan dan meningkatkan resistensi pembuluh
darah koroner.
 Penentu nada vaskular
Arteriolar perifer dan tonus vena (ketegangan otot polos) keduanyamemainkan
peran dalam menentukan stres dinding miokard (Tabel 12-1).Nada arteriolar
secara langsung mengontrol resistensi pembuluh darah perifer dandengan
demikian tekanan darah arteri. Pada sistol, tekanan intraventrikularharus
melebihi tekanan aorta untuk mengeluarkan darah; tekanan darah arteridengan
demikian menentukan tekanan dinding sistolik ventrikel kiri yang pentingcara.
Nada vena menentukan kapasitas sirkulasi venadan mengontrol jumlah darah
yang diserap dalam sistem vena versus jumlah yang dikembalikan ke jantung.
Nada vena dengan demikian menentukantekanan dinding diastolik ventrikel
kanan.
3.) Referensi = ”Buku Panduan Tatalaksana Angina Pectoris Stabil”# hal. 22
Tujuan tatalaksana APS adalah untuk mengurangi gejala, dan memperbaiki prognosis.
Tatalaksana PJK (pemyakit jantung koroner) meliputi modifikasi pola hidup, kontrol faktor
risiko PJK, dan terapi farmakologis berdasarkan bukti-bukti yang telah ada, dan edukasi

4
pasien. Rehabilitasi jantung direkomendasikan untuk pasien PJK. Rehabilitasi jantung
umumnya diberikan pada pasien setelah infark miokard atau setelah intervensi koroner,
namun harus dipertimbangkan juga untuk dilakukan pada seluruh pasien dengan PJK,
termasuk pasien dengan angina kronis. Rehabilitasi jantung berbasis latihan efektif
menurunkan mortalitas total dan angka hospitalisasi dari pasien PJK. Bukti-bukti juga
menunjukkan efek menguntungkan dari rehabilitasi jantung untuk meningkatkan kualitas
hidup.

4.) Referensi = ”R. J. Gibbons, J. Abrams, K. Chatterjee et al., ACC/AHA 2002 Guideline
Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Committee To Up-Date The 1999 Guidelines for the Management of Patients
With Chronic Stable Angina), 2002,”# https://www.hindawi.com/journals/dm/2014/831364/

Penanda Pro dan Anti Radang

1) Protein C-Reaktif Sensitivitas Tinggi (hs-CRP)
Pada pria dan wanita yang lebih tua, peningkatan CRP telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko 10 tahun CAD, terlepas dari ada atau tidak adanya faktor risiko
jantung umum lainnya.
2) Faktor Pertumbuhan dan Diferensiasi- (GDF-) 15
Ini adalah sitokin yang terlibat dalam diferensiasi sel dan embriogenesis dan termasuk
dalam superfamili protein yang disebut "transformasi faktor pertumbuhan-beta keluarga"
bersama dengan aktivin dan inhibin
3) Neopterin
Neopterin adalah penanda aktivasi makrofag, perkembangan plak aterosklerotik,
gangguan cap fibrosa, dan pembentukan trombus intrakoroner. Ini adalah turunan
pteridine dan produk sampingan dari jalur guanosine triphosphate-biopterin.
4) Interleukin-6 (IL-6)
Interleukin-6 adalah glikoprotein 22-27 kD yang disekresikan oleh monosit teraktivasi,
sel otot polos pembuluh darah, dan jaringan adiposa dan bertindak sebagai sitokin
inflamasi dan antiinflamasi sebagai respons terhadap penghinaan stres apa pun seperti
trauma, infeksi, dan terbakar.
5) Interleukin-10 (IL-10)

5
 Interleukin-10 bukan anggota baru dalam penelitian ACS, tetapi ada literatur yang
tumbuh kontroversial mengenai nilai prognostiknya.
6) Myeloperoxidase (MPO)
Ini adalah enzim peroksidase 150 kD yang disimpan dalam butiran azurofilik neutrofil,
disekresikan di tempat peradangan, mengganggu jalur oksidasi sel, dan memiliki peran
yang terdokumentasi dengan baik dalam penyakit aterosklerotik, dalam hal
perkembangan plak dan kerentanan, bersama dengan matrix metalloproteinases (MMPs)
7) tromal Cell-Derived Factor-1 (SDF-1; CXCL-12)
Faktor turunan-sel stroma-1 (SDF-1) adalah sitokin kecil yang termasuk dalam keluarga
intecrin yang lebih besar, chemokine yang dapat diklasifikasikan menjadi dua
subkelompok, CC dan keluarga CXC, dengan SDF-1 milik yang terakhir.

5.) Referensi = ” Buku Pedoman Tatalaksana Angina Pektoris Stabil”# hal. 28-31”#
1) Nitrat
Nitrat menyebabkan vasodilatasi arteri dan vena, yang menjadi dasar
perbaikan gejala angina. Nitrat bekerja dengan komponen aktifnya NO, dan
dengan menurunkan preload.
 Nitrat kerja cepat untuk angina akut. Nitrogliserin sublingual merupakan terapi
inisial standard untuk angina. Ketika gejala angina muncul, pasien harus
duduk beristirahat (berdiri menyebabkan sinkop, berbaring meningkatkan
aliran balik vena dan kerja jantung) dan konsumsi nitrogliserin sublingual
(0,3-0,6 mg) tiap 5 menit hingga nyeri hilang atau maksimal 1,2 mg telah
dikonsumsi dalam 15 menit. Nitrogliserin semprot bekerja lebih
cepat.nitrogliserin juga dapat diberikan sebagai profilaksis ketika
kemungkinan akan terjadinya angina, misalnya aktivitas setelah makan, stres
emosional, aktivitas seksual dan dalam cuaca dingin. Isosorbid dinitrat (5 mg
sublingual) membantu menggagalkan serangan angina untuk sekitar 1 jam.
Karena dinitrat membutuhkan konversi hepatik untuk menjadi mononitrat,
onset (dalam 3-4 menit) lebih lambat dibandingkan nitrogliserin. Setelah
ingesti oral, efek hemodinamik dan anti-angina bertahan dalam beberapa jam.
 Nitrat kerja panjang untuk profilaksis angina. Nitrat kerja panjang tidak efektif
secara terus menerus jika secara rutin diberikan dalam periode waktu yang
lama tanpa interval tanpa-nitrat atau interval rendah-nitrat sekitar 8-10 jam

6
 (toleransi). Perburukan disfungsi endotel merupakan komplikasi potensial dari
nitrat jangka panjang, sehingga pada praktiknya, penggunaan nitrat jangka
panjang sebagai terapi lini pertama untuk pasien angina perlu di re-evaluasi.
 Isosorbid dinitrat (sediaan oral) sering diberikan untuk profilaksis angina.
Pada penelitian dengan menggunakan plasebo sebagai kontrolnya, durasi
latihan meningkat secara signifikan 6-8 jam setelah pemberian dosis oral
tunggal dari 15-120 mg isosorbid dinitrat, namun hanya 2 jam ketika dosis
yang sama diberikan secara berulang 4 kali sehari, walaupun dengan
konsentrasi isosorbid dinitrat yang lebih tinggi selama terapi akut.
2) Β-blocker (Penyekat Beta).
Penyekat beta dapat bekerja secara langsung ke jantung untuk
menurunkan laju jantung, kontraktilitas, konduksi atrioventrikular dan
aktivitas ektopik. Pemberian penyekat beta juga dapat meningkatkan perfusi
area iskemia dengan memperpanjang diastolik dan meningkatkan resistensi
vaskular pada area non-iskemia. Pada pasien post miokard infark, penyekat
beta menurunkan 30% resiko kematian kardiovaskular dan infark miokard.
Penyekat beta juga bersifat protektif pada pasien APS, namun masih belum
ada bukti uji klinis dengan kontrol plasebo. Penyekat beta efektif untuk
mengendalikan angina dinduksi aktivitas, meningkatkan kapasitas latihan, dan
mengurangi episode iskemia simptomatis dan non-simptomatis. Terdapat
bukti-bukti yang menyatakan bahwa penggunaan penyekat beta untuk pasien
post infark miokard atau gagal jantung bermanfaat untuk memperbaiki
prognosis, dan penyekat beta direkomendasikan sebagai terapi antiangina lini
pertama pada penderita APS tanpa kontraindikasi. Nevibolol dan bisoprolol
sebagian disekresikan oleh ginjal, sedangkan carvedilol dan metoprolol
dimetabolisme oleh hepar, sehingga lebih aman diberikan pada pasien dengan
penurunan fungsi ginjal.
3) Penyekat kanal kalsium (CCB)
CCB bekerja sebagai vasodilator dan untuk menurunkan resistensi vaskular
perifer. CCB diklasifikasikan menjadi CCB dihidropiridin (DHP) dan non-
dihidropiridin (non-DHP). CCB secara selektif menghambat pembukaan
kanal-L pada sel otot polos dan pada miokard. Perbedaan DHP dan non-DHP
adalah pada lokasi ikatannya dengan porus kanal kalsium dan selektivitas pada
pembuluh darah lebih besar pada DHP (amlodipine, nifedipine, felodipine).
7
 Non-DHP menghambat nodus dan cenderung menurunkan laju jantung dan
sebagai antiangina.
4) Ivabradine
Ivabradine merupakan obat untuk menurunkan laju jantung, dan secara selektif
menghambat aliran nodus sinus l(f) pacemaker, sehingga mengurangi
kebutuhan oksigen tanpa efek inotropik maupun efek pada tekanan darah.
Ivabradine dapat digunakan untuk pasien APS yang intoleran atau tidak cukup
dikendalikan dengan penyekat beta, dan yang laju jantungnya melebihi 60 kali
per menit (irama sinus). Ivabradine sama efektifnya dengan atenolol dan
amlodipine pada pasien APS; penambahan ivabradine 7.5mg 2 kali sehari
pada pemberian terapi atenolol menyebabkan pengendalian laju jantung dan
gejala angina yang lebih baik. Pada uji klinis BEAUTIFUL, ivabradine
menurunkan kematian kardiovaskular, dan hospitalisasi akibat infark miokard
dan gagal jantung. efeknya lebih besar pada pasien dengan laju jantung ≥70
kali per menit. Sehingga, ivabradine merupakan obat anti-angina yang efektif
secara independen, maupun dengan kombinasi penyekat beta.
5) Nicorandil
Nicorandil merupakan nitrat derivat dari nicotinamide yang dapat digunakan
untuk pencegahan dan pengobatan jangka panjang angina, dan dapat
ditambahkan setelah pemberian penyekat beta dan CCB. Nicorandil
mendilatasi arteri koroner epikardium dan menstimulasi kanal Kalium sensitif-
ATP pada otot polos pembuluh darah. Penggunaan Nicorandil oral jangka
panjang dapat menstabilisasi plak koroner pada pasien APS. Efek samping
yang dapat terjadi antara lain: ulkus oral, usus, dan perianal.
6) Trimetazidine
Trimetazidine merupakan modulator metabolik anti-iskemia dengan efikasi
anti-anginal yang mirip dengan propanolol pada dosis 20 mg 3 kali sehari.
Laju jantung dan puncak latihan tidak berubah pada kelompok uji
trimetazidine, sehingga trimetazidine dijelaskan memiliki kerja anti-iskemia
non-mekanis. Penggunaan trimetazidine 35 mg 2 kali sehari dengan kombinasi
penyekat beta (atenolol) memperbaiki iskemia miokard, namun masih
dikontraindikasikan untuk penyakit Parkinson dan gangguan motorik lain.
Pada penderita diabetes, trimetazidine memperbaiki HbA1C dan glikemia.
Penggunaannya pada APS belum diteliti secara luas.

8
 7) Ranolazine
Ranolazine merupakan inhibitor selektif untuk aliran Natrium dengan efek
metabolik dan anti-iskemia. Dosis 500-2000mg per hari mengurangi angina
dan meningkatkan kapasitas latihan tanpa mengubah laju jantung maupun
tekanan darah. Konsentrasi ranolazine plasma meningkat dengan inhibitor
sitokrom P3A (CYP3A), seperti diltiazem, verapamil, antibiotik makrolida, jus
anggur. Klirens ranolazine berkurang dengan gangguan ginjal dan hepar.
Ranolazine meningkatkan QTc dan penggunaannya pada pasien dengan QT
yang memanjang maupun kombinasi dengan obat-obatan yang
memperpanjang interval QT harus sangat berhati-hati
8) Allopurinol
Allopurinol merupakan inhibitor xantin oksidase yang menurunkan asam urat
pada pasien dengan gout, dan juga bersifat anti-angina. Hanya terdapat sedikit
bukti klinis, namun pada uji klinis 65 pasien APS, allopurinol 600mg/hari
meningkatkan waktu depresi segmen ST dan nyeri dada. Pada pasien dengan
gangguan ginjal, allopurinol dosis tinggi dapat memiliki efek toksik. Pada
penderita APS yang diobati secara optimal, allopurinol mengurangi stres
oksidatif vaskuler pada pasien gagal jantung dengan ATP yang baik.
9) Molsidomine
Molsidomine merupakan donor NO secara langsung, dan memiliki efek anti-
iskemia yang mirip dengan isosorbid dinitrat. Pemberian jangka panjang
sehari sekali 16 mg, sama efektifnya dengan pemberian 2 kali sehari 8 mg.

6.) Referensi = ”file:///C:/Users/user/Downloads/Bertram%20G.%20KatzungBasic%20&

%20Clinical%20Pharmacology(9th%20Edition).pdf “#

Hati mengandung nitrat reduktase organik berkapasitas tinggi yang

menghilangkan kelompok nitrat secara bertahap dari molekul induk dan pada
akhirnya menonaktifkan obat. Oleh karena itu, bioavailabilitas oral dari nitrat organik
tradisional (misalnya, nitrogliserin dan isosorbide dinitrate) sangat rendah (biasanya
<10-20%). Rute sublingual, yang menghindari efek first-pass, karena itu lebih disukai
untuk mencapai tingkat darah terapeutik dengan cepat. Nitrogliserin dan isosorbide
dinitrate keduanya diserap secara efisien oleh rute ini dan mencapai tingkat darah
terapeutik dalam beberapa menit. Namun, dosis total yang diberikan melalui rute ini

9
harus dibatasi untuk menghindari efek berlebihan; oleh karena itu, total durasi efek
singkat (15–30 menit). Ketika durasi aksi yang lebih lama diperlukan, persiapan oral
dapat diberikan yang mengandung sejumlah obat yang cukup untuk menghasilkan
tingkat darah sistemik berkelanjutan dari obat induk ditambah metabolit aktif. Rute-
rute pemberian lain yang tersedia untuk nitrogliserin termasuk penyerapan
transdermal dan bukal dari persiapan yang lambat; ini dijelaskan di bawah ini.
Amil nitrit dan nitrit terkait adalah cairan yang sangat mudah menguap. Amyl
nitrite tersedia dalam ampul kaca rapuh yang dikemas dalam kain pelindung. Ampul
dapat dihancurkan dengan jari-jari, menghasilkan pelepasan uap yang cepat terhirup
melalui kain penutup. Rute inhalasi menyediakan penyerapan yang sangat cepat dan,
seperti rute sublingual, menghindari efek first-pass hati. Karena bau yang tidak
menyenangkan dan durasi aksi yang pendek, amil nitrit sekarang sudah usang untuk
angina. Setelah diserap, senyawa nitrat yang tidak berubah memiliki waktu paruh
hanya 2-8 menit. Metabolit yang didenitrasi sebagian memiliki waktu paruh lebih
lama (hingga 3 jam). Dari metabolit nitrogliserin (dua dinitrogliserin dan dua bentuk
mononitro),turunan dinitro memiliki vasodilator yang signifikankemanjuran; mereka
mungkin memberikan sebagian besar efek terapi dari nitrogliserin yang diberikan
secara oral. Metabolit 5-mononitrate dari isosorbide dinitrate adalah metabolit aktif
dari obat yang terakhir dan tersedia untuk penggunaan klinis sebagai isosorbide
mononitrate. Ini memiliki ketersediaan hayati 100%. Ekskresi, terutama dalam bentuk
turunan glukuronide dari metabolit yang didenitrasi, sebagian besar melalui ginjal

10