Preceptor:
Disusun Oleh:
penyumbatan dan penyempitan atau kelainan pada pembuluh darah koroner, hal tersebut
terjadi akibat aliran darah ke otot jantung berhenti yang ditandai dengan rasa nyeri.
Ketika jantung tidak dapat memompa darah, dan kontrol irama jantung akan terganggu
dan dapat menyebabkan kematian,kondisi seperti ini sudah menjadi kondisi yang parah.
(Yahya,2017)
Indonesia meningkat semakin tinggi dari tahun ke tahun dengan prevalensi 1,5%. Hal
tersebut berarti bahwa 15 dari 1.000 orang di Indonesia menderita penyakit jantung. Dari
data Riskesdas ini juga menyebutkan bahwa DIY menempati urutan tertinggi kedua
Penyakit jantung koroner adalah suatu kelainan yang disebabkan oleh penyempitan
atau penyumbatan arteri yang mengalirkan darah ke otot jantung. Penyakit jantung
koroner adalah ketidakseimbangan antara demand dan supplay atau kebutuhan dan
penyediaan oksigen otot jantung dimana terjadi kebutuhan yang meningkat atau
penyediaan yang menurun, atau bahkan gabungan diantara keduanya itu, penyebabnya
adalah berbagai faktor. Denyut jantung yang meningkat, kekuatan berkontraksi yang
meningkat, tegangan ventrikel yang meningkat, merupakan beberapa faktor yang dapat
penyediaan oksigen antara lain, tekanan darah koroner meningkat, yang salah satunya
tekanan, kemudian gangguan pada otot yang mengalami spasme regulasi jantung dan
lain sebagainya.
Manifestasi klinis dan penyakit jantung koroner ada berbagai macam, yaitu iskemia, infark
mycocard akut, gagal jantung disritmia atau gangguan irama jantung dan mati mendadak.
Penyakit jantung koroner sering ditandai dengan rasa tidak nyaman atau sesak di dada,
gejala seperti ini hanya dirasakan oleh sepertiga penderita. Rasa nyeri terasa pada dada
bagian tengah, lalu menyebar ke leher, dagu dan tangan. Rasa tersebut akan beberapa menit
kemudian. Rasa nyeri muncul karena jantung kekurangan darah dan suplai oksigen. Gejala
ini lain menyertai jantung koroner akibat penyempitan pembuluh nadi jantung adalah rasa
1.2 Tujuan
- Tujuan penulisan ini adalah untuk mempelajari dan mengetahui Penyakit jantung
terapi dan pendekatan diagnostik saat ini pada pasien dengan dugaan VSA.
1.3 Manfaat
1.4 Metode
2.1 AnginaVasospastik
2.1.1 Definisi
Hampir setengah dari pasien yang datang dengan angina memiliki arteri koroner
non-obstruksi (ANOCA) . Proporsi yang signifikan dari pasien ini memiliki disfungsi
vasomotor koroner, seperti penyakit mikrovaskuler koroner atau spasme arteri koroner.
Vasospastic angina (VSA) mengacu pada keadaan disfungsional di mana ada pelemahan
aliran koroner tiba-tiba sebagai akibat dari kejang epikardial atau mikrovaskular, yang
menyebabkan iskemia miokard dan angina hilir. Fenomena ini pertama kali dilaporkan
oleh Prinzmetal et al., yang menggambarkannya sebagai patologi yang berbeda yang
menyebabkan sesak dada saat istirahat terkait dengan elevasi segmen ST yang nyata dan
prevalensi aritmia ventrikel yang jauh lebih besar daripada angina klasikal. Penulis
menyebut entitas ini adalah 'varian angina' dan dihipotesiskan bahwa hal itu terjadi karena
peningkatan tonus pembuluh darah yang tiba-tiba dan sementara. Spasme arteri koroner
sekarang diakui secara luas sebagai entitas patofisiologi yang berbeda yang dapat
Pembuluh darah koroner terdiri dari arteri epikardial (>400 ÿm), pra-arteriola
(100–400 ÿm), arteriol ( < 100 ÿm), dan kapiler ( < 10 ÿm). Arteri epikardial
koroner dan, oleh karena itu, aliran darah koroner (CBF) sebagai respons terhadap
pembuluh darah dengan mensintesis dan melepaskan beberapa zat vasodilator, seperti
oksida nitrat (NO). Peningkatan tekanan geser dinding endotel dan asetilkolin (ACh)
kemampuan eNOS untuk menghasilkan NO, ini dikenal sebagai 'uncoupling eNOS'.
dengan mutasi gen eNOS cenderung mengembangkan spasme arteri koroner lebih
arteri koroner.
ACh digunakan sebagai pilihan utama agen untuk menguji integritas endotel
koroner di laboratorium kateter; ini karena aksi ganda pada reseptor muskarinik pada
endotelium dan otot polos pembuluh darah (VSM). Sel endotel disfungsional
klinis telah menunjukkan tingkat ET-1 plasma sinus koroner yang lebih tinggi pada
pasien dengan kejang arteri koroner yang dapat dibuktikan selama penilaian
dan peningkatan respons vasokonstriksi terhadap ET-1 dalam sampel biopsi gluteal
disfungsi endotel sistemik pada pasien ini. Akhirnya, dalam kohort pasien dengan
perkembangan spasme arteri koroner, telah dibuktikan bahwa tidak semua pembuluh
darah yang cenderung mengalami spasme memiliki dasar disfungsi endotel koroner .
Hal ini menunjukkan bahwa mungkin ada mekanisme tambahan yang, dengan adanya
transduksi sinyal di antara, tetapi tidak termasuk, reseptor seluler dan protein
kontraktil dalam sel VSM. Model Porcine kejang koroner telah menunjukkan bahwa
mekanisme penanganan kalsium dari protein kontraktil tetap tidak berubah, seperti
vasokonstriksi.Penelitian pada
hewan juga melibatkan jalur protein kinase C-dimediasi dalam patogenesis koroner
spasme arteri.
Hasil ini menunjukkan bahwa masuknya kalsium (Ca2+) melalui saluran Ca2+
tipe-L ke dalam sel VSM merupakan pemicu awal untuk spasme arteri koroner dan
bahwa masuknya Ca2+ mungkin ditambah melalui mekanisme yang bergantung pada
protein kinase C. Memang, telah dibuktikan bahwa saluran Ca2+ tipe-L secara
fungsional diregulasi di situs spastik dalam model babi dari spasme arteri koroner.22
Penelitian pada hewan juga melaporkan bahwa rho kinase diregulasi di situs spastik
menghambat myosin light chain phosphatase.23 Fasudil, sebuah rho kinase inhibitor,
telah terbukti sangat melemahkan vasokonstriksi koroner yang diinduksi ACh pada
pasien dengan spasme arteri koroner.24 Telah dihipotesiskan bahwa disfungsi endotel
koroner memainkan peran yang lebih besar dalam difus kejang multipembuluh,
VSA harus dicurigai pada pasien dengan gejala angina yang terjadi terutama
saat istirahat, terutama jika gejala istirahat mengikuti pola diurnal (memburuk pada
malam dan dini hari). Meskipun laporan Prinzmetal telah mengaitkan episode
vasospasme koroner terutama dengan elevasi segmen ST, sekarang ada pemahaman
yang lebih besar bahwa episode spasme arteri koroner dapat muncul dengan
perubahan EKG iskemik berbeda yang sepadan dengan perlemahan arteri koroner.
Episode spasme arteri koroner yang berkepanjangan dan lebih oklusif memiliki
kecenderungan lebih besar untuk menyebabkan aritmia ventrikel; hal ini diduga
akibat iskemia
miokard akut, berat, dan sementara. Faktor-faktor ini meningkatkan kerentanan
miokard non-fatal (MI), angina tidak stabil dan gagal jantung. Telah dilaporkan
sekitar 5-6% selama periode tindak lanjut rata-rata 3-4 tahun di pasien dengan
epikardial sebagai respons terhadap stimulasi ACh, perubahan EKG iskemik dan nyeri
epikardial sebagai respon terhadap simulasi Ach, perubahan EKG iskemik, dan nyeri
Sebuah studi baru-baru ini melaporkan insiden 7,5% dari semua penyebab
kematian, 1,4% MI, dan 2,2% stroke selama ratarata 7- tahun tindak lanjut pada
pasien dengan spasme arteri koroner yang ditandai secara invasif. Gejala berulang
dilaporkan pada 64% pasien, dan 12% pasien menjalani angiografi koroner berulang.
dan angiografi berulang, sedangkan pasien dengan spasme mikrovaskular lebih sering
dengan ANOCA dan spasme arteri koroner umumnya menguntungkan, pasien dengan
CAD obstruktif yang cenderung mengalami spasme memiliki pandangan yang lebih
buruk. Selanjutnya, pasien dengan CAD obstruktif yang mengalami spasme dalam
dibandingkan dengan mereka yang mengalami spasme pada segmen koroner non-
telah menunjukkan bahwa cedera intima lazim terjadi pada segmen stenotik yang
berkembang menjadi spasme dengan stimulasi farmakologis . Oleh karena itu, dapat
dibayangkan bahwa spasme dalam segmen stenotik dapat menyebabkan disrupsi plak
dan, oleh karena itu, menjadi predisposisi sindrom koroner akut. Akhirnya, pasien
memiliki peningkatan risiko semua penyebab kematian, kematian jantung, dan rawat
inap kembali dengan sindrom koroner akut. Penilaian provokasi spasme arteri koroner
terbukti aman pada pasien yang datang dengan MI dengan arteri koroner non-
obstruksi, dan ini membantu mengidentifikasi kohort pasien berisiko tinggi yang
mungkin mendapat manfaat dari tindak lanjut yang dekat dan terapi pleiotropik dan
2.1.6 Diagnosis
episode angina istirahat spontan dikaitkan dengan perubahan EKG iskemik transien,
dan jika tidak ada penyebab lain yang diidentifikasi untuk perubahan EKG, maka
kejang arteri koroner dianggap sebagai bertanggung jawab, dan diagnosis definitif
VSA dapat dibuat tanpa dokumentasi formal dari spasme arteri koroner. Namun,
episode angina istirahat spontan. Selain itu, spasme arteri koroner sering terjadi
koroner. Oleh karena itu, melakukan satu prosedur (yaitu angiografi koroner dengan
seluruh fungsi vaskular koroner (cadangan aliran fraksional, cadangan aliran koroner
[CFR], cadangan aliran ACh [AChFR] dan penilaian spasme) dan memberikan
mudah dan aman pada pasien dengan dugaan VSA. Direkomendasikan bahwa pasien
disfungsi vaskular koroner yang dapat bertindak sebagai substrat untuk iskemia
koroner normal dan abnormal adalah CFR. CFR adalah rasio hiperemik terhadap CBF
darah koroner untuk menambah aliran darah sebagai respons terhadap peningkatan
Infus ACh intrakoroner, pada konsentrasi hingga 10-4 mol/L, dapat digunakan
untuk menilai fungsi endotel koroner, dengan respon normal peningkatan CBF
sebesar 50% atau lebih dibandingkan dengan aliran basal (yaitu AChFR > 1.5).
AChFR ÿ1.5 telah dikaitkan dengan iskemia miokard pada penilaian noninvasif dan
dengan peningkatan risiko hasil yang merugikan. Dalam kasus di mana kemungkinan
koroner dengan menggunakan ACh bolus. Ada variasi dalam dosis dan laju
pemberian ACh yang digunakan selama penilaian spasme, meskipun alasan ilmiah
yang mendasarinya tetap sama. Konsensus umum adalah memberikan 100 µg bolus
ACh ke bawah arteri desendens anterior kiri selama 20 detik, dosis ini perlu dikurangi
menyebabkan ÿ90% vasokonstriksi koroner, perubahan EKG iskemik, dan nyeri dada;
ambang batas protokol dan diagnostik ini dikaitkan dengan tingkat sensitivitas dan
spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi spasme koroner pada pasien dengan gejala
perubahan EKG iskemik dan nyeri dada pada tidak adanya ÿ90% vasokonstriksi
koroner; dengan tidak adanya spasme epikardial yang signifikan, AchFR < 1,0 dengan
aliran. Contoh pembuluh darah dengan spasme epikardial yang signifikan sebagai
Gambar 2. Gambar angiografi koroner arteri, koroner kiri pada awal (kiri) dan setelah bolus
asetilkolin (kanan) pada pasien dengan vasospasme arteri koroner epikardial
Protokol ACh yang kami sarankan adalah yang paling umum digunakan,
derivasi lain ada dan berhubungan dengan berbagai tingkat sensitivitas dan
spesifisitas. Ini termasuk infus inkremental ACh pada 0,86, 8,63, 86,3, 863 µg/mL
selama 3 menit
atau bolus tambahan ACh pada 100-200 µg selama 20 detik.7,41 Derivasi ini
memiliki implikasi klinis yang penting; misalnya, bolus 200 µg lebih mungkin
menyebabkan spasme multivessel daripada bolus 100 µg, dan bolus 20 detik lebih
mungkin menyebabkan vasospasme daripada infus 3 menit dengan dosis yang sama.
Selanjutnya, tidak diketahui hubungan antara dosis dan laju infus ACh dengan derajat
fisiologis spasme, peringatan bahwa, di luar ambang batas dosis dan laju infus
tertentu, ACh dapat memicu spasme pada individu mana pun. Fenomena ini diamati
dalam penelitian yang menyelidiki efek dari berbagai konsentrasi ACh pada pasien
dengan konsentrasi ACh hingga 10-4 mol/L. Namun, terjadi vasokonstriksi yang
signifikan, disertai nyeri dada dengan konsentrasi 10-3 mol/L. Hal ini mengarahkan
penulis untuk menyimpulkan bahwa konsentrasi ACh lokal dan segmen vaskular
koroner yang dipertanyakan dapat memainkan peran penting dalam respons yang
epikardial sebagai respons terhadap ACh juga dapat bervariasi antar pusat. Sebagian
besar sentra menggunakan ambang batas 90%; namun, beberapa pusat menggunakan
ambang batas berbeda yang dipilih secara acak, seperti 75% vasokonstriksi.
Penggunaan ambang batas diagnostik yang berbeda tentu saja akan mengubah
sensitivitas dan spesifisitas diagnostik. Oleh karena itu, meskipun penilaian fisiologi
koroner invasif dengan stimulasi ACh tetap menjadi investigasi pilihan pada pasien
dengan dugaan VSA, ada peringatan tertentu yang harus diingat oleh dokter dan
invasif harus dilakukan hanya untuk pasien dengan gejala klinis yang mengarah pada
VSA.
2.1.9 Penatalaksanaan
hidup (seperti berhenti merokok) dan menghindari agen yang dapat memicu spasme
koroner (seperti beta blocker dan triptan). Kami membahas beberapa agen anti-
oleh karena itu, mengurangi aktivasi rantai ringan kinase myosin yang
perbaikan prognosis.
karena itu, pasien dapat diobati dengan kombinasi CCB dan nitrat untuk
menargetkan jalur kejang koroner yang terpisah. Nitrat juga efektif dalam
c. Nicorandil
kalsium. Nicorandil mengurangi beban angina pada pasien dengan VSA. The
Japanese Cardiology
Society memberikan rekomendasi IIa untuk penggunaan nicorandil pada pasien
dengan VSA, meskipun tetap menjadi baris kedua dalam pedoman Eropa.
fasudil, inhibitor rho kinase, dalam memperbaiki spasme arteri koroner yang
tautan silang. Namun, rho kinase menghambat substrat pengikat myosin dan,
aksi ini, inhibitor rho kinase meningkatkan keadaan vasodilatasi. Namun, agen
ini tidak tersedia di luar Jepang untuk penggunaan klinis saat ini. Semua agen
ini menargetkan jalur seluler utama dalam regulasi vasomotor koroner, dengan
CCB menargetkan saluran kalsium tipe-L, nitrat kerja lama yang bertindak
e. Agen Pleiotropik
ada bukti bahwa agen ini meningkatkan fungsi endotel koroner melalui
sementara biomarker inflamasi dicocokkan antara kedua kelompok pada awal, pasien
dalam kelompok terapi kombinasi memiliki kadar protein C-reaktif yang lebih rendah
secara signifikan pada akhir penelitian, sedangkan tidak ada perubahan pada pasien di
lengan CCB. Akhirnya, dalam studi perbandingan besar berbasis kecenderungan yang
cocok, prevalensi angina berulang, kejadian jantung utama yang merugikan dan
kematian pada 5 tahun lebih rendah pada pasien dengan VSA yang menggunakan
lebih baik untuk terapi empiris, mendukung peran pengujian fisiologi koroner
komprehensif dalam kohort pasien ini. Selain itu, sebuah studi barubaru ini telah
memberikan nitrat intrakoroner kepada mereka dengan kejang yang dapat dibuktikan
pada penilaian invasif, diikuti dengan pemberian kembali dengan dosis kedua ACh.
sebagian besar pasien, sedangkan respon yang diinginkan ini lebih jarang diamati
Ini adalah contoh terapi yang dipersonalisasi yang dapat mengarah pada hasil
pasien yang lebih baik, dan protokol ini dapat digunakan sebagai template untuk
menilai respons individu terhadap agen anti iskemik di laboratorium kateter untuk
memilih obat yang paling manjur untuk individu tertentu. Akhirnya, mengikuti
temuan bahwa jalur endotelin terlibat pada pasien dengan VSA, 16 obat Presisi
Angina pektoris, gejala penyakit jantung iskemik (IHD) yang paling umum,
memengaruhi sekitar 112 juta orang di seluruh dunia. Pedoman ESC 2019
koroner kronis (CCS). Sebagian besar pasien (hingga 70%) yang menjalani angiografi
koroner karena angina dan bukti iskemia miokard tidak memiliki arteri koroner
obstruktif tetapi menunjukkan iskemia. Studi yang dilakukan dalam dua dekade
terakhir telah menyoroti bahwa disfungsi mikrovaskular koroner (CMD) dan disfungsi
tambahan dari iskemia miokard. Namun kondisi ini jarang terdiagnosis dengan benar
dan oleh karena itu, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini.
Akibatnya, pasien
ini terus mengalami angina berulang dengan kualitas hidup yang terganggu,
menyebabkan rawat inap berulang, angiografi koroner yang tidak perlu, dan hasil
kardiovaskular yang merugikan dalam jangka pendek dan jangka panjang. Dokumen
(INOCA) dan panduan bagi komunitas klinis tentang pendekatan diagnostik dan
pengelolaan INOCA berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik saat ini.
hasil bagi populasi pasien ini. Pembahasan angina yang disebabkan oleh CMD dalam
jembatan miokard, berada di luar cakupan dokumen konsensus ini. Kegagalan untuk
non-jantung dieksplorasi.
arteri koroner dapat menyebabkan nyeri dada jantung sementara atau berulang terkait
dengan iskemia miokard karena ketersediaan sel adenosin-5 yang tidak memadai.0-
trifosfat. Meskipun CAD obstruktif adalah penyebab iskemia miokard yang sering
dan diakui dengan baik, banyak stenosis yang dinilai parah pada penilaian visual,
tidak membatasi aliran. Kesalahan klasifikasi fungsional dari lesi obstruktif sering
aliran fraksional miokard (FFR) atau rasio bebas gelombang instan untuk
mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi yang akan mendapat manfaat dari
miokard dapat disebabkan oleh CMD dan/atau spasme arteri koroner epikardial,
aterosklerosis dengan remodeling ke luar tetapi kasus ini tidak termasuk dalam
miokard yang disebabkan oleh CMD. Dalam entitas klinis ini, iskemia
kriteria untuk MVA pada pasien yang datang dengan angina pektoris atau
gejala seperti iskemia tanpa adanya CAD yang membatasi aliran telah
dari kelainan yang diduga disebabkan oleh spasme arteri koroner epikardial.
lebih buruk.
2.2.3 Epidemiologi
A. Prevalensi pada populasi umum dan menurut jenis kelamin dan usia
memiliki arteri koroner obstruktif. Dalam populasi yang tidak dipilih dirujuk
untuk penilaian kurang dari 10% memiliki CAD obstruktif. Dalam semua
penelitian, ada dominasi wanita yang kuat untuk kondisi tersebut. Sebuah studi
dipilih untuk angiografi koroner karena dugaan angina dan/atau tes stres
positif memiliki CAD non-obstruktif. Frekuensi ini lebih tinggi pada wanita
pasien dengan angina yang dirujuk untuk angiografi koroner antara tahun 1998
dan 2009, 65% wanita vs 33% pria memiliki CAD non-obstruktif, dengan
angka yang meningkat selama masa studi 10 tahun di kedua jenis kelamin,
mencapai hingga 73% di kalangan wanita pada tahun 2009. Demikian pula,
hampir dua pertiga (62%) wanita dirujuk untuk angiografi koroner dan
Prevalensi CMD pada pasien dengan angina dan tanpa CAD obstruktif
yang menjalani angiografi invasif bergantung pada metode dan batasan yang
diterapkan. Dalam studi iPower, 26% dari 963 wanita bergejala tanpa CAD
saat dinilai dengan gema Doppler transthoracic. Namun, studi ini harus
ditafsirkan dalam konteks estimasi CFVR non-invasif memiliki beberapa
keterbatasan.
Studi lain menilai CMD secara invasif atau dengan tomografi emisi
CMD. Dalam sebuah studi besar dengan penilaian CMD invasif pada 1439
pria dan wanita dengan nyeri dada dan tidak ada CAD obstruktif selama 19
CMD baik dalam studi iPower maupun studi WISE. Penelitian lain
menunjukkan bahwa diabetes jarang terjadi pada pasien dengan angina dan
proinflamasi pada wanita dengan INOCA. Dalam kohort WISE, variabel risiko
baru seperti yang terkait dengan peradangan tampaknya berperan dalam CMD.
dengan CMD dan sering ditemui pada pasien dengan angina dan CMD.
CMD. Meskipun studi besar masih kurang, ada peningkatan bukti bahwa stres
mempengaruhi pria dan wanita secara berbeda. Wanita memiliki kadar protein
reaktif C sensitif tinggi (hsCRP) yang tinggi, dan jumlah monosit dan
Inventory dengan peningkatan kadar hsCRP diamati pada pria, tetapi tidak
pada wanita.
Selain itu, frekuensi kejang koroner multipel (>_2 arteri spastik) dengan uji
provokatif dalam bahasa Jepang (24,3%) dan populasi Taiwan (19,3%) jauh
terjadi pada pria daripada wanita.40Sebagian besar pasien VSA berusia antara
karena perbedaan dalam protokol stres dan definisi yang diterapkan, penelitian
ini tidak dapat dibandingkan secara langsung. Pasien wanita lebih sensitif
terhadap asetilkolin
dengan disfungsi vasomotor yang terjadi pada dosis asetilkolin yang lebih
ukuran sedang dan besar, di mana vasodilatasi yang dimediasi aliran lebih
dimulai dengan vasodilatasi yang dipicu secara metabolik dari arteriol distal,
yang sangat sensitif terhadap metabolit tertentu, dan diikuti oleh vasodilatasi
yang dimediasi oleh aliran (tergantung endotelium) dari arteriol yang lebih
vasodilatasi dan bahkan vasokonstriksi paradoks arteri hulu dan arteriol ketika
(i) respon vasodilatasi terbatas terhadap obat (kurang dari 1,5 kali
aliran istirahat),
(ii) penurunan aliran darah yang nyata, setara dengan no- fenomena
fungsi abnormal otot polos pembuluh darah dan sel endotel. Hiperaktivitas
primer dan nonspesifik dari sel otot polos pembuluh darah koroner telah secara
menjadi komponen kunci dari spasme pembuluh darah epikardial. Bukti yang
Pasien dengan INOCA hadir dengan spektrum gejala dan tanda yang luas yang
sering salah didiagnosis sebagai bukan berasal dari penyakit jantung, menyebabkan
dengan INOCA dapat hadir dengan gejala yang mirip dengan angina yang terjadi
dengan CAD obstruktif. INOCA, seperti CAD obstruktif, juga dapat muncul dengan
gejala lain seperti sesak napas, nyeri di antara tulang belikat, gangguan pencernaan,
mual, kelelahan ekstrem, lemas, muntah, dan/atau gangguan tidur. Penting untuk
diketahui bahwa ada variasi gender dalam manifestasi klinis PJK obstruktif dan non-
obstruktif. Perbedaan presentasi ini memiliki relevansi khusus pada wanita muda dan
setengah baya serta pria2, yang tidak hadir dengan gejala angina klasik. Dengan
gejala yang sama, wanita jauh lebih kecil kemungkinannya untuk mengalami CAD
obstruktif dan lebih mungkin mengalami CMD sebagai penyebab gejala mereka.
Selain itu, karena gejalanya mungkin tidak seperti biasanya, banyak kasus
CMD mungkin tidak terdiagnosis. Yang penting, INOCA dikaitkan dengan variasi
yang luas dalam presentasi klinis dan beban gejala dapat bervariasi dari waktu ke
waktu. Gejala- gejala ini tidak boleh secara otomatis diklasifikasikan sebagai non-
kardiak, terutama mengingat fakta bahwa wanita memiliki prevalensi INOCA yang
Prognosis pasien dengan INOCA jauh dari jinak. Angina tanpa CAD
obstruktif dikaitkan dengan penurunan kualitas hidup pasien, risiko kecacatan yang
lebih tinggi, serta insiden efek samping yang lebih tinggi5termasuk peningkatan
yang lebih tinggi dari rawat inap di rumah sakit dan tingkat angiogram koroner
berulang yang lebih tinggi. Dalam studi WISE, nyeri dada persisten, merokok,
keparahan CAD, diabetes, dan peningkatan interval QTc adalah prediktor independen
sebuah metaanalisis, insiden semua penyebab kematian dan MI non-fatal pada pasien
(0,52/100 orang-tahun).
Terbukti iskemia miokard oleh nonteknik pencitraan invasif (ekokardiografi stres atau
pencitraan nuklir) dikaitkan dengan insiden kejadian yang lebih tinggi (1,52/100
dan tidak semua pasien dengan angina dan tidak ada CAD obstruktif memiliki
telah menunjukkan risiko dua hingga empat kali lipat lebih tinggi dari hasil
kardiovaskular yang merugikan untuk pasien dengan CMD yang didiagnosis dengan
tomografi emisi positron (PET) atau ekokardiografi Doppler transthoracic dan risiko
dua kali lipat lebih tinggi pada pasien dengan disfungsi yang bergantung pada endotel
kematian jantung mendadak, MI akut, dan sinkop yang sayangnya dapat terjadi
oleh dokter yang merawat, angiogram koroner yang tidak menunjukkan penyakit
obstruktif dapat diikuti dengan interpretasi gejala pasien yang salah, menghindari
evaluasi diagnostik lebih lanjut, dan kurangnya pengobatan yang memadai. Memang,
dapat menyebabkan penghentian terapi medis yang tidak tepat, jaminan paradoks oleh
dokter yang merawat dan berpotensi, dokter bahkan dapat menyangkal gejala yang
mendasarinya. Pendekatan ini tidak berpusat pada pasien, karena banyak yang akan
terus mengalami gejala yang akan mengarah pada rawat inap kembali, tes diagnostik
adanya stenosis arteri koroner epikardial besar. Teknik noninvasif yang umum
menilai iskemia bergantung pada deteksi perbedaan regional yang relatif besar
pada perfusi ventrikel kiri dan/atau gerakan dinding pada wilayah perfusi
mempengaruhi seluruh ventrikel kiri seperti pada pasien dengan CMD. Saat
ini, tidak ada teknik yang memungkinkan visualisasi anatomi langsung dari
fungsionalnya, seperti aliran darah miokard dan CFR. Cadangan aliran koroner
regadenoson.
Dalam jalur diagnostik untuk pasien yang dinilai untuk angina yang
pada pengujian fungsional, CMD atau VSA mungkin menjadi penyebab gejala
mereka dan pada pasien dengan beban penyakit yang signifikan, pengujian
.
B. Diagnosis invasif di laboratorium kateterisasi
tetapi arteri koroner yang secara angiografis normal atau memiliki stenosis
endotelium.
(i) MVA
(ii) VSA
(iii) keduanya
koroner lainnya mungkin sesuai jika tes awal negatif dan kecurigaan klinis
Clara, CA, USA) atau teknik Doppler (ComboWire XT atau Flowire, Philips
transit
rata-rata hiperemik) atau kecepatan aliran Doppler (kecepatan aliran hiperemik
CFR berdasarkan Doppler telah menggunakan cut-off CFR 2,5 atau lebih
dan arteri koroner nonobstruksi, HMR>1,9 [rasio odds: 15,6 (95% interval
CMD. CAD obstruktif yang membatasi aliran dapat dinilai menggunakan FFR
didefinisikan sebagai
data kontinu harus dilihat dalam konteks pasien. Cadangan aliran koroner,
IMR,
dan FFR memiliki signifikansi prognostik di seluruh rentang diagnostik
darah koroner melalui reseptor muskarinik pada sel otot polos endotel dan
dan VSA direkomendasikan oleh pedoman praktik klinis ESC CCS 2019
pragmatis untuk FCA sesuai dengan protokol mana pun yang bekerja paling
infus asetilkolin berurutan pada konsentrasi mendekati 10 -6, 10-5, dan 10-
MVA dan/ atau VSA karena vasospasme dibuat sesuai dengan kriteria yang
sebelumnya baik-baik
saja dijelaskan. Risiko potensial penilaian invasif harus dipertimbangkan
terhadap manfaat diagnosis bagi pasien, mengakui bahwa sejauh ini belum
hal gejala.
multidisiplin mungkin dapat membantu pasien. Sayangnya, studi tentang terapi untuk
meningkatkan CMD kecil dan heterogen dalam desain dan metodologi dan saat ini
tidak ada pengobatan berbasis bukti untuk CMD, a kebutuhan kuat untuk uji klinis
yang dirancang dengan baik untuk memandu penelitian dan rekomendasi klinis di
masa depan.
A. Faktor gaya hidup
koroner dan disfungsi endotel, konseling disesuaikan pada faktor gaya hidup
lainnya dan strategi pencegahan pada pasien dengan PJK stabil. Kemampuan
obesitas harus diatasi. Mengatasi stres, sifat gejala yang kronis dan berulang
pada kemampuan kerja pada kelompok pasien yang seringkali relatif muda ini.
dari kontrol tekanan darah yang ketat adalah untuk mencegah perkembangan
C. Obat antiangina
bervariasi dan seringkali perlu diulang. Nitrat kerja lama seringkali tidak
efektif, ditoleransi dengan buruk dan dapat memperburuk gejala pada pasien
dengan MVA karena efek mencuri. Pada pasien dengan bukti kejang
antagonis kalsium dosis tinggi yang tidak biasa (2-200 mg diltiazem setiap
dengan MVA dan penurunan CFR dan/ atau peningkatan IMR (yang mungkin
darah miokard hiperemik pada pasien MVA hipertensi, dan pada wanita
dengan
tersebut terbukti meningkatkan kontrol angina dan kualitas hidup. pada pasien
tanpa CAD obstruktif pada 6 bulan dan 1 tahun. Pada wanita perimenopause
tanpa CAD obstruktif, rejimen kombinasi alfa beta-blocker dosis rendah atau
melalui aktivasi saluran nitrat dan kalium, dapat menjadi alternatif yang
efektif walaupun efek samping sering dilaporkan. Terapi lini pertama juga
mengurangi
kelebihan natrium dan kalsium. Pada pasien dengan campuran MVA, hasil
manfaat dari penggunaan ivabradine, yang menurunkan detak jantung baik saat
perlu dicatat bahwa saat ini tidak ada pengobatan berbasis bukti untuk INOCA
ini ditetapkan dalam pedoman CCS ESC 2019 yang diperbarui yang
dengan CCS yang gejalanya tidak cukup dikendalikan oleh, atau yang tidak
toleran terhadap obat lain untuk angina pektoris. Pada sekitar 25% pasien,
pada pasien CCS yang refrakter terhadap obat antianginal tradisional (beta
blocker, calcium channel blocker, nitrat, dll.) serta intervensi yang lebih baru
Jelaslah bahwa INOCA sering tidak didiagnosis dengan tepat dan sebagai
konsekuensinya, tidak ada terapi khusus yang diresepkan untuk pasien ini yang sering
dianggap sebagai 'positif palsu'. Akibatnya, pasien ini akan terus mengalami angina
berulang dengan kualitas hidup yang buruk, menyebabkan rawat inap berulang dan
angiografi koroner yang tidak perlu. serta hasil klinis yang buruk. Ada kebutuhan
mendesak dari studi besar yang dirancang untuk itu mengatasi masalah ini. Uji coba
prevalensi dan signifikansi klinis INOCA ketika perawatan standar didasarkan pada
angiografi tomografi koroner yang dihitung.Sampai saat ini, tidak ada terapi
Obstruktif (MINOCA)
troponin jantung dengan setidaknya satu pengukuran di atas batas referensi atas
persentil ke-99. Pada pasien tanpa bukti klinis iskemia miokard, peningkatan troponin
jantung dapat dijelaskan oleh serangkaian kondisi jantung dan ekstra jantung yang
heterogen Sebaliknya, ketika cedera miokard akut terdeteksi dalam konteks iskemia
adalah penyebab utama AMI, angiografi koroner invasif (ICA) biasanya merupakan
koroner epikardial yang signifikan, dan untuk memandu pengambilan keputusan yang
tepat untuk revaskularisasi dan terapi medis. Tidak adanya CAD obstruktif pada
diagnosis ini juga dapat dikonfirmasi atau disingkirkan berdasarkan hasil pemeriksaan
selanjutnya.
Paradigma awal MINOCA sebagai kondisi jinak telah ditinjau kembali dalam
beberapa tahun terakhir. Faktanya, ketika usia dan jenis kelamin dicocokkan dengan
individu yang sehat, pasien dengan MINOCA menunjukkan kelangsungan hidup yang
kejadian jantung merugikan utama setelah MINOCA adalah -25%, dan mortalitas 5
tahun telah dilaporkan sebesar 11%. Bagaimana hasil ini dibandingkan dengan pasien
AMI yang mengalami CAD obstruktif bervariasi di seluruh pendaftar yang diterbitkan
lebih besar sebagai fungsi dari kriteria inklusi yang berbeda, definisi hasil dan durasi
tindak lanjut, dengan data keseluruhan menunjukkan tingkat kematian yang lebih
MINOCA dan mengecualikan penyebab alternatif dari cedera miokard akut dapat
dilakukan pada sebagian besar keadaan dengan melakukan satu atau lebih tes
dengan implikasi pada pilihan tindakan pencegahan sekunder. Dalam upaya untuk
bertahap yang memanfaatkan bukti, kekuatan, dan keterbatasan investigasi invasif dan
berkembang
Istilah MINOCA pertama kali diperkenalkan oleh John Beltrame pada tahun
pembuluh epikardial dan tidak mencakup pasien dengan stenosis angiografi berkisar
antara 1%
dan 50% . Pada tahun 2015, pedoman dari European Society of Cardiology (ESC)
untuk pasien dengan sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST yang persisten
menekankan bahwa pada 5-20% kasus tidak ditemukan CAD obstruktif di ICA.
intrakoroner dan tes provokatif. Pada tahun 2017, ESC mengeluarkan makalah posisi
(ii) tidak ada lesi secara angiografis 50% atau lebih besar pada pembuluh
(iii) tidak ada penyebab spesifik klinis yang jelas untuk presentasi akut.
diagnosis kerja, dan AMI karena ketidakseimbangan antara kebutuhan dan pasokan
oksigen (yaitu Tipe 2) diusulkan sebagai mekanisme penyebab. Dalam pedoman ESC
2017 untuk pengelolaan AMI pada pasien dengan elevasi segmen ST, ventrikulografi
jantung pada saat ICA, ekokardiografi dalam pengaturan akut, dan resonansi magnetik
non-invasif vs invasif tidak tersedia. Pada tahun 2018, pengenalan definisi universal
MINOCA dan menyarankan untuk membatasi istilah MINOCA pada pasien dengan
penyebab iskemik
untuk presentasi klinis mereka.1Pada 2019, pernyataan ilmiah dari American Heart
mengecualikan:
pencitraan iskemia miokard, jika ada, AHA sangat menganjurkan penggunaan CMR.
Terakhir, pada tahun 2020, pedoman ESC yang diperbarui untuk pasien dengan
sindrom koroner akut tanpa elevasi segmen ST persisten menyertakan bagian khusus
tentang MINOCA. Seperti yang telah diusulkan sebelumnya oleh AHA, penyebab
CMR pada semua pasien MINOCA tanpa penyebab yang jelas, dan (iii) mengelola
pasien dengan diagnosis awal MINOCA dan penyebab dasar yang ditetapkan secara
sama, pasien dengan diagnosis akhir MINOCA yang tidak diketahui asalnya dapat
(Kelas IIb).
Gambar 1. mengilustrasikan evolusi dalam konsep dan rekomendasi MINOCA selama dekade
terakhir.
non obstruktif
diamati pada pasien yang relatif muda dengan prevalensi lebih rendah dari faktor
risiko kardiovaskular tradisional dan lebih sering terjadi pada wanita dan etnis kulit
hitam, Maori, dan Hispanik. Berdasarkan definisi universal AMI keempat dan sebagai
hasil tes diagnostik pasca-ICA, MINOCA dapat berakhir dengan diagnosis AMI Tipe
itu — yang disebabkan oleh ruptur plak, erosi, dan erupsi nodul kalsifikasi — secara
kolektif dikenal sebagai plak yang diinduksi adalah ciri khas lesi pelakunya pada
optical coherence tomography (OCT), dapat dideteksi juga pada plak ringan dan
non-
obstruktif. Seperti disebutkan di atas, AMI Tipe 2 dapat digambarkan sebagai hasil
dan berkurangnya suplai darah dapat timbul dari kondisi koroner yang tidak diinduksi
vasospasme arteri koroner, dan penyakit mikrovaskuler koroner. Stresor akut juga
hipoksia).
2.3.4 Pendekatan diagnostik saat ini untuk infark miokard dengan arteri
koroner non-obstruktif
Ketika tidak ada lesi dengan derajat stenosis 50% atau lebih yang ditemukan
pada pembuluh darah epikardial utama di ICA, penilaian ulang angiogram koroner
atau bahkan ICA berulang dapat dipertimbangkan untuk memastikan apakah lesi
pelakunya ringan, oklusi cabang samping pada asalnya. atau SCAD diabaikan.
kelemahan yang melekat sebagai alat diagnostik. Faktanya, tinjauan angiografi dari
multisenter prospektif dari 145 wanita dengan diagnosis akhir MINOCA, situs menilai
angiogram koroner normal pada 53,8% pasien, sementara laboratorium inti angiografi
melaporkan angiografi normal (yaitu tidak ada stenosis 10% atau lebih). ) hanya
sebesar 3,4%.
penyebab alternatif non-iskemik dari cedera miokard akut (misalnya sepsis, emboli
paru, memar jantung, diseksi aorta). Tumpang tindih klinis antara penyebab iskemik
tambahan. Dalam algoritme MINOCA yang tersedia saat ini, tes invasif dan non-
invasif ditempatkan pada tingkat yang sama, karena saat ini tidak ada bukti yang
yang jelas dalam penggunaan investigasi ini menantang pelaksanaannya, dan logistik
lokal dan sumber daya rumah sakit yang tersedia merupakan faktor yang bertanggung
invasif dan non-invasif untuk MINOCA dibahas sebagai latar belakang usulan
praktis.
A. Pencitraan intrakoroner
ciri-ciri lesi pelakunya ditingkatkan di area yang tampak normal atau dengan
kat tambahan juga dapat dianggap sebagai batasan dalam situasi yang ditandai
jaringan dan deteksi komplikasi plak dan trombus terbatas. OCT memberikan
struktur
dinding bagian dalam dan karakteristik jaringan. Namun, OCT memerlukan
pemberian media kontras, yang menambah risiko cedera ginjal akut terutama
pada pasien dengan gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya. Namun,
resolusi OCT yang lebih tinggi menghasilkan identifikasi lesi penyebab yang
lebih baik berdasarkan bukti tanda-tanda sugestif seperti ruptur, erosi, nodul
yang meletus, rongga, plak berlapis (yaitu sembuh), dan sisa trombus. Dalam
OCT yang memadai untuk analisis, lesi penyebab yang pasti atau mungkin
diidentifikasi pada 46,2%, dengan tanda langsung atau tidak langsung dari
ruptur plak menjadi penyebab utama (Meja 2). 4Benjolan intim digambarkan
sebagai penanda spasme arteri koroner pada 2% pasien dengan lesi penyebab
B. Ventrikulografi jantung
pada) wanita yang lebih tua dari 55 tahun yang hadir dengan perubahan
kardiomiosit,
dipicu oleh emosi dan/atau stres fisik. Seperti disebutkan, karena cedera
dengan transisi potensial lintas tipe dan presentasi klinis yang bervariasi.
(dengan harga lebih banyak media kontras yang diberikan), perbedaan yang
dalam keadaan akut. Spasme koroner epikardial lebih sering terjadi pada
konteks akut (yaitu MINOCA), sebagian besar sebagai sekuel dari cedera
akut, tetapi kondisi yang mengancam jiwa seperti memar jantung, diseksi
morfologi (misalnya blok cabang berkas kiri atau kanan atau irama mondar-
peninggian yang menonjol dan difus dengan cara cekung atau adanya
jarang dikenali sebagai tanda non- iskemik. Meskipun MINOCA dapat terjadi
dengan atau tanpa deviasi segmen ST, pasien ini cenderung memiliki deviasi
B. Pengujian laboratorium
eritrosit tingkat tinggi dan protein C-reaktif semakin mendukung diagnosis ini.
Peningkatan peptida natriuretik mendukung diagnosis gagal jantung bahkan
dalam konteks sindrom Takotsubo, tetapi kurang sensitif. Selain itu, kadar
peptida natriuretik yang rendah secara tak terduga dapat dideteksi pada
paru flash, atau dekompensasi sisi kanan. Tes D-dimer harus dipertimbangkan
C. Ekokardiogragi
yang bertanggung jawab atas presentasi akut. Pola diagnostik yang jelas tidak
transthoracic pada fase akut sindrom Takotsubo telah diketahui dengan baik,
sistolik normal.
ventrikel kiri dan ventrikel kanan. Dalam beberapa tahun terakhir, CMR telah
edema miokard dan jaringan parut miokard. Edema miokard menandai lokasi
cedera akut. LGE sangat penting untuk membedakan kerusakan iskemik akut
regional yang seragam dari edema, dan kelainan gerakan dinding spesifik
miokard akut berkontribusi untuk menjadikan CMR sebagai gold standar di antara
tidak menguntungkan, seperti pasien dengan miokarditis sel raksasa yang dapat
memburuk dengan cepat jika pengobatan tepat waktu tidak dimulai. Teknik CMR
yang baru tersedia seperti LGE resolusi tinggi mewakili kemajuan yang cukup besar
tinggi dalam mengidentifikasi peradangan miokard dan menetapkan area cedera yang
bertanggung jawab atas presentasi akut, terutama bila tidak ada kelainan yang
(cine imaging, LGE, dan T2-weighted imaging dan/ atau pemetaan T1) dalam 6 hari.
CMR abnormal pada 74,1% pasien, dengan pola iskemik kelainan CMR (infark atau
edema miokard) pada 53,4% dan pola non-iskemik (kebanyakan karena miokarditis,
sindrom Takotsubo, atau kardiomiopati non-iskemik) pada 20,7% ( Meja 2). Secara
keseluruhan, CMR normal (yaitu tidak ada kelainan yang terdeteksi) pada seperempat
MINOCA yang dapat diidentifikasi (Meja 2). Keterbatasan utama penggunaan CMR
Angiografi tomografi komputer koroner Saat ini, tidak ada bukti yang
MINOCA,
meskipun kemampuannya untuk mengenali plak rentan yang tidak terlihat di ICA.
penelitian saat ini di bidang ini. Investigasi lebih lanjut mungkin bermanfaat untuk
menilai nilai tes diagnostik ini, bersama dengan kelayakan dalam pengaturan akut.
koroner non-obstruktif
penyebab cedera miokard akut yang menyerupai AMI. Kondisi yang mengancam jiwa
kontras ekstra. Berdasarkan penilaian ulang visual dari angiogram koroner, pasien
dapat dikelompokkan menjadi dua kategori. Pasien tanpa lesi koroner atau stenosis
yang sangat ringan (misalnya <10%) mewakili subset yang menantang di mana nilai
komparatif OCT dan CMR untuk mendapatkan diagnosis konklusif tidak pasti, dan di
mana penggunaan gabungan dari kedua pemeriksaan tersebut dapat mencapai akurasi
Membuat profil pasien berdasarkan usia dan faktor risiko kardiovaskular dapat
membantu dalam menentukan kandidat terbaik untuk jalur invasif atau non-invasif. Di
sisi lain, pasien dengan setidaknya stenosis dalam kisaran menengah (misalnya mulai
dari 10% sampai 50%) di salah satu pembuluh darah epikardial utama dapat menjadi
kandidat yang baik ke OCT untuk memastikan bahwa kejadian yang diinduksi plak
belum terdeteksi. Karena keparahan lesi dan kejadian yang diinduksi plak tidak selalu
terkait, pemeriksaan tiga pembuluh darah mungkin diperlukan jika tidak ada
koroner berdasarkan bukti benturan intim. Ketika OCT tidak meyakinkan, tes invasif
keahlian lokal. Pada akhirnya, pada pasien yang pencitraan intrakoroner belum
dilakukan atau pada pasien dengan hasil pencitraan intrakoroner yang tidak
diagnosis akhir dalam sebagian besar kasus. Di pusatpusat khusus di mana CMR
dilakukan pada awal proses diagnostik (misalnya sebelum ICA pada pasien yang
diduga AMI tanpa elevasi segmen ST), setiap temuan iskemik pada akhirnya akan
dapat melihat CMR ditawarkan di awal jalur diagnostik. Seperti yang baru-baru ini
mendasari pada -75% pasien yang mengalami MINOCA. Ketika CMR dilakukan
lebih awal (<2 minggu dari presentasi akut) hasil diagnostik maksimal. Dalam studi
kohort MINOCA besar menggunakan CMR, miokarditis akut adalah diagnosis yang
paling umum. Dalam kohort terakhir, OCT selanjutnya dapat ditawarkan untuk
klarifikasi lebih lanjut tentang proses patofisiologis dari kejadian akut dan untuk
dan waktu.
BAB III
KESIMPULAN
Spasme arteri koroner yang mengarah ke VSA sering terjadi pada pasien
dengan ANOCA dan berhubungan dengan kualitas hidup yang buruk dan hasil
nitrat kerja panjang menjadi terapi lini pertama, dan nicorandil menjadi lini
kedua. Terapi lain yang menargetkan jalur mekanistik terkait telah menjanjikan
dalam uji klinis. Sekarang ada bukti yang berkembang bahwa terapi yang
dipersonalisasi bernuansa dapat dikaitkan dengan hasil sentris pasien yang lebih
perawatan yang kurang dan prognosis yang buruk. Dokumen konsensus ini
berdasarkan bukti yang ada dan praktik terbaik yang tersedia saat ini. Penelitian
berkelanjutan prospektif yang dirancang dengan baik di masa depan diperlukan untuk
pengelolaan pasien.
seharusnya tidak meyakinkan ahli jantung. Meskipun merupakan entitas klinis yang
mapan, mekanisme yang mendasari MINOCA dapat beragam dan upaya perlu
diperlukan untuk menentukan prioritas metode yang tersedia untuk mengenali jenis
cedera miokard akut iskemik dan non-iskemik, mengungkap mekanisme yang