POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Tn. Trubus

Umur : 60 Tahun

Planning
Summary of data base Clue and cue Problem list Initial diagnosis
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi
Jenis Kelamin : Laki-laki -Laki-laki - Pneumothorax 1. PPOK - DL - MRS - Vital sign - Tindakan medis
Pekerjaan : Petani DD : - GDA - Tirah baring - Saturasi O2 yang akan dilakukan
Alamat : Plandaan -Usia 60 tahun - Oksigenasi O2 nasal - Keluhan pasien - Informasikan kepada
-Dyspneu 1 minggu Asma bronkiale canul 1-2lpm (sesak) pasien tentang dx,
ANAMNESIS yang lalu - Aminofilin pemeriksaan
Keluhan utama : Sesak nafas -Nyeri dada kanan - Nebulisasi salbutamol penunjang, dan tx
RPS: pada saat bernafas - Suction dahak - Kepatuhan
- Sesak nafas sudah 1 minggu - Rehab medik pengobatan
yang lalu, sebelumnya belum -Batuk lama dan - Evaluasi rutin
pernah sesak, sesaknya setiap hilang timbul kemajuan
waktu, sesak makin bertambah -Batuk + dahak pengobatan
kalau pasien jalan-jalan berwarna putih - Komplikasi
- Pada saat nafas kadang-kadang - Prognosis
-RPK tidak ada
nyeri pada dada sebelah kanan keluarga yang
- Batuk lama sekitar 1 tahun yang Non farmakologis :
menderita sakit
lalu tetapi hilang timbul. Sudah - Stop merokok
seperti ini
beli obat batuk diwarung tetapi
tidak ada perbaikan -RPSos pasien
- Batuk berdahak, dahak dulunya adalah
berwarna putih perokok
- Pernah dibawa ke puskesmas -Takipneu
tapi tidak ada perbaikan
-Stem fremitus kiri
- Pusing (+) dan sakit kepala (+)
meningkat
- Mual muntah (-)
- Panas (-) -Perkusi dada
- BAB & BAK seperti biasa kanan hipersoor
RPD: DM (-), HT (-) -Suara paru kanan
vesikuler menurun
RPK: tidak ada keluarga yang
pernah sakit sesak seperti ini -Foto thorax :
Tampak gambaran
RPSos : merokok (+), sehari
jaringan paru yang
merokok kira-kira 1 pak,
terdesak oleh
sekarang sudah berhenti
udara, vaskulari
merokok 6 bulan yangg lalu
jaringan paru
kanan menurun
Pmx. Klinis
KU : Cukup
GCS : 456
- T : 140/100 mmHg
- N :92x/menit
- S axila : 36,8 C
- RR : 28x/menit

Kepala dan Leher

- Sklera : Ikterik (-)
- Konjungtiva : anemis (-)
- Cyanosis (-)
- Dyspneu (+)
- Edema muka (-)
- Leher :
pembesaran KGB (-)
JVP tidak ada bendungan

Thorax
- Pulmo :
- I : Bentuk barrel chest (-),
Simetris, Gerakan tertinggal
(-)
- Pal : krepitasi (D), Expansi
simetris (-), Deviasi trakea
(-), Stem fremitus kiri
- Per :
Sonor Sonor
Hipersonor Sonor
Hipersonor Sonor
- A:
Suara paru :
ves
ves
ves
Suara tambahan :
o Rhonki +|+
o Wheezing -|-
- Cor :
o S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)

Abdomen : Flat, soefl, bising

usus (+) N,
Extrimitas : Akral hangat,
kering, merah, Edema (-)
 Pmx. Penunjang
- Rontgen thorax AP :
Tampak gambaran jaringan
paru yang terdesak oleh
udara, vaskulari jaringan paru
kanan menurun