POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : NY D Pekerjaan : IRT

usia : 60 Th
Alamat: Ngasem- Kediri
PLANNING
DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX
DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Wanita , 60 th - 60 th 1. decompensat 1.1 DC et causa - EKG -MRS - Keluhan pasien - Menjelaskan tentang
Keluhan utama : - Dyspnea io cordis hipertensi - Foto thorax -O2 2L/menit - GCS kondisi pasien pada
Sesak nafas - Paroxismal 1.2 DC et causa - DL -infus RL 13 tpm - Vital sign (TD, keluarga
RPS: nocturnal kerusakan -ekokardiografi -Pasang kateter nadi. RR, suhu) - Menjelaskan tentang
- Sesak nafas 2 hari dyspnea miokard -furosemid 2x1 ampul - EKG pemeriksaan
SMRS - Pitting edem + 1.3 DC et causa iv - Input dan output penunjang yang harus
- Sesak terus-terusan - Gallop + infeksi -ranitidin 2x1 iv Urin dilaksanakan
- Dada terasa ampeg - Hipertermi -cefotaxime 1 g 3x1 iv - Menjelaskan tentang
- Tidak bisa tidur - Riwayat HT + -ISDN 5 mg, 1 tab tindakan yang akan
- Tidur tambah sesak, jika - Nyeri dada (-) sublingual dilakukan (terapi dan
duduk mendingan -Captopril 12,5 mg 3x1 efek samping obat).
- Sering terbangun saat - Batuk 2. Acute Lung po - Menjelaskan
tidur - Rhonki + Oedem komplikasi yang
- Nyeri dada - Takipnea (rr: kemungkinan bisa
- Batuk + 44x/ menit) terjadi jika tidak
- Dahak + putih - Ortopnea segera ditangani.
- Sering bersendawa
- Tidak enak makan - Riwayat HT + 3. Hipertensi
- Kedua kaki bengkak - Hipertensi stage stage 2
- Panas badan + sejak 1 2 (TD= 170/100
hari ini mmHg)
- Badan terasa lemas
- BAB dan BAK dbn

RPD:
- Hipertensi +
- DM -
- Asthma -

RPK: -
R.Sos: sehari-hari kegiatan
hanya diam di rumah

Physical examination :
GCS: 456
KU: lemah
- TD: 170/100 mmHg
- n: 128x/menit
- rr: 44x/ menit
 - t= 38,1 C
- Kepala/Leher: anemis(-),
ikterik(-), sianosis(-),
dyspnea(+)
JVP: .....
- Thorak:
p/ i: normochest, simetris
p: massa (-), fremitus
taktil dbn
p: sonor
a: rh+/+ basal, wh-/-
c/ i: Ictus cordis (-)
p: IC tidak kuat angkat
p: Batas jantung kanan
parasternal dextra, batas
jantung kiri midclavicula
sinistra, pinggang jantung
(+)
a: gallop +
- Abdomen:
i: flat, supel
a: BU (+) normal
p: timpani
p: NT (-)
- Ekstremitas: edem
tungkai, akral hangat,
CRT <2dtk