Tegar Widyantoro

POMR
201520401011022

Nama : Ny. K Status Perkawinan : Menikah

Umur : 51 th Agama : Islam
Jenis Kelamin :P Tanggal MRS : 16 Juni 2017
Alamat : Dsn. Krajan Ds. Wonojoyo Kec. Gurah Kab. Kediri` Pekerjaan : IRT

Summary Of Data Base Clue & Cue Problem List Initial Planning
Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
Identitas: - 51 th 1.1. Dyspepsia 1.1 Gastritis 1.1 USG MRS Keluhan pasien Menjelaskan
51 th - Nyeri perut Syndrome 1.2 Duodenitis Abdomen Bed Rest Tanda tanda kepada pasien
Ax: hipondrim 1.2 Colic 1.3 Efek 1.2 endoskopi Diet BKLH vital pasien dan keluarga
KU: sinistra Abdomen samping OAT Infuse RL 20 perbaikan klinis
Nyeri perut kiri atas - Nyeri saat tpm pasien Penyakit yang
RPS: perut kosong Inj Ranitidine Evaluasi klinis diderita pasien
Nyeri perut kiri atas sejak - Nausea (+) 2x50 mg pasien setiap 2 Pemeriksaan
7 hari yang lalu, nyeri perut - Vomiting (-) Inj minggu pada 1 yang akan
terus menerus, nyeri perut - Flatus (+) Metokloprami bulan pertama dilakukan
seperti diremas remas, nyeri - Anoreksia (+) de 2x10 mg pengobatan Terapi yang
bertambah saat perut kosong, - BB Domperidone selanjutnya akan diberikan
saat perut terisi makanan tab 2x10 mg setiap 1 bulan ( dan efek
nyeri sedikit berkurang keluhan ES samping yang
namun masih nyeri, mual obat, perbaikan mungkin terjadi
(+)/muntah (-), perut BB, Komplikasi
kembung (+), flatus (+), - 51 th 2.1 Batuk 2.1 TB Paru 2.1 Sputum pemeriksaan
Ambroxol tab
BAB/BAK (+), - Batuk 3 bulan kronis + BTA fisik)
3x 30 mg
Batuk (+), batuk sejak 3 - Dahak (+) hemoptoe 2.2 Thorax PA Evaluasi BTA
Codein +
bulan batuk terus menerus - Dahak 2.3 DL (Sebelum
Paracetamol
pagi siang malam, dahak (+), coklat/merah pengobatan,
3x10 mg
kadang panas sumer-sumer, - Subfebris setelah 2 bulan
dahak warna coklat kadang - BB Terapi OAT pengobatan,
merah, terkadang batuk - Anoreksia (+) kategori 1 pada akhir
mengganggu tidur, sesak (-), - Pengobatan Kasus baru 2 pengobatan )
BB , nafsu makan TB 3 Bulan RHZE / 4 RH Radiogis (
RPD : - Stem fremitus Sebelum
Riwayat pengobatan TB 3 kanan-kiri pengobatan,
 bulan ini rutin berobat, HT (- meningkat, setelah 2 bulan
), DM (-) ekspansi pengobatan,
RPK : dinding dada pada akhir
Di keluarga pasien tidak ada simetris, nyeri pengobatan )
yang sakit seperti ini tekan (-) Efek Samping
RPsos : - - P : Klinis (Fungsi
Pemeriksaan Fisik : redup/redup hepar, fungsi
KU : Compos Mentis - A: ginjal, DL)
GCS : E:4 V:5 M:6 Bronkovasikul Evaluasi
TB : 147 cm er (+) / (+) keteraturan
BB : 40 Kg Ronkhi (+)/(+) minum obat
TTV : - WBC : 11,9
Tensi :110/70 mmHg (3,5-10 x
Nadi: 81x/ menit reg 103/ul)
Suhu: 38 0C - NEU : 87,4
RR: 22x/Menit (50-70%)
Status Generalis : - BTA : (-)
Kepala/Leher:
Kepala :
Konjungtiva anemis -/-
Ikterus -/-,sianosis -/-
Dyspneu (-)
Leher :
Pembesaran KGB (-), JVP (-)
Pulmo
I : Simetris, retraksi (-/-),
Jejas -, inflamasi,
P : Stem fremitus kanan-kiri
meningkat, ekspansi
dinding dada simetris,
nyeri tekan (-)
P : redup/redup
A: Bronkovasikuler (+) / (+)
Ronkhi (+)/(+)
Cor
I : vossure cardiaque (-),
 Iktus kordis tidak tampak
P : Iktus kordis tidak teraba,
thrill (-).
P : Batas jantung kanan-kiri
normal
A : S1S2 tunggal, murmur (-)
, gallop (-)
Abdomen
I : flat
P : soepel,
nyeri tekan - + +
- - -
- - -
hepar tidak teraba, lien tidak
teraba, turgor kulit
normal, costovertebral
angle pain -/- , troube
space kosong
P : timpani
A: bising usus (+) normal

Ekstrimitas
Edema (-), CRT < 2 s, akral
hangat (+)
Pemeriksaan penunjang
EKG
Thorax (terlampir)
Lab:
DL:
RBC : 3,55 (3,5-5,5 x 106)
Hb : 11,4 (11-16)
HCT : 35,7 (35%-50%)
MCV : 100 (82-95fl)
MCH : 32,0 (21-31pg)
MCHC : 31,9(32-36%)
PLT : 524 (100-300 x 103/ul)
WBC : 11,9 (3,5-10 x 103/ul)
NEU : 87,4 (50-70%)
LYM : 5,3 (20-40%)
MON : 5,2 (2-8%)
EOS : 1,7 (1-3%)
BAS : 0,4 (0-1%)
LED : 21 (6-11)
GDA : 53 (60-160)
BTA : (-)