Nama : Friska Ardiani Putri_201720401011154_J29_Pneumonia

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny.S_3952xx Tanggal Periksa : 24 Agustus 2018
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Melati mojo
Usia : 44 tahun
Pekerjaan : pekerja swasta

SUMMARY OF CLUE AND CUE PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Tn.X - - Sesak -obsv dypnea -GDA 142 Dari IGD -Subyektif : -- - menjelaskan
KU : sesak e.c pneumonia - O2 masker 8 keluhan sesak kepada pasien
RPS : -EKG lpm pada pasien mengenai
- Sesak nafas mulai 3 -IVFD PZ + batuk pasien dan keluhan sesak
hari yll semakin -DL aminophylin14 produknya yang dirasakan
memberat hingga - RPD Asma tpm - obyektif -menjelaskan
badan seperti ringan - FO. THORAX -Nebul Ventolin TTV terapi obat
dan ingin pingsan. 3x1 GDA serial obatan yang
Sesak disertai batuk -Codein 3x 10 mg Auskultasi paru akan diberikan
bedahak berwarna Kepatuhan
putih seperti busa, minum obat
mempunyai riwayat Terapi di ruangan
asma dengan serangan Ditambah dengan
hampir setiap hari dan pemberian ceftri
dipicu dengan adanya 2x1 iv
debu, suhu yang
dingin, dan saat
beraktifitas yang agak
berat.
- 1hari SMRS sempat
merasa panas.
- sebelumnya pasien
berobat di RS ratih
diberi pengobatan
dengan ap tetapi
semakin sesak dan
dirujuk ke RS
gambiran dengan
 diagnosis sementara
ALO noncardiogenik
ec susp pneumonia dd
asma
- RPD :
- Asma suadah 10 th
rutin kontrol ke
puskesmas
- Obat-obatan asma
yang biasa dikonsumsi
salbutamol,
dexamethasone, CTM,
paracetamol tab, nasal
spray feneterol
- Terapi dari RS Ratih
*terlampir
RPK : -
RPsos :-
Pemeriksaan fisik
KU = tampak sesak
GCS = 456
Tensi =110/80 mmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 36,2 C
RR = 36 x/ menit
Status Lokalis

Kepala/ wajah : a/i/c/d -/-/-/+

THT : dbn

Mata : RC+/+ PBI 3mm/3mm

Leher : pemb KGB (-),

JVP (-)

Dada : simetris datar,

Jantung : S1S2 reguler

Paru-Paru
Vesikuler ++ whz + +- rh ++
++ ++ ++
++ ++ ++

Payudara dbn

Perut : flat, BU + Normal,

timpani,
Nyeri tekan (-)

Punggung dbn

Pelvis dbn

Genital tde

Ekstremitas
++
-AHM + + CRT < 2”

Neurologi dbn

Lain lain