PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

( POMR )

NAMA: Ny. Firda Fasa ALAMAT: mbanaran , Kediri PEKERJAAN : IRT

USIA: 26 th JENIS KELAMIN: perempuan AGAMA : Islam

 Planning
Summary of Data Base Clue and Cue Problem List Initial Diagnosis
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. Firda Fasa 26 th  Wanita 26 th Kista ovarium Kista ovarium • Thorax • MRS Vital sign Beritahu pasien
 P000 sinistra
Keluhan Utama : sinistra • USG • IVFD RL 1500/ Keluhan dan keluarga
 Nyeri di bagian
Sering terasa nyeri di perut • Biopsi 24jam pasien pasien apa yg
inguinal sisistra
bagian kiri • konsu Sp.OG diderita pasien
hilang timbul
dengan
 Menikah selama
RPS: prolaparotomy +cek Beritahu pasien
1,5 th belum
 Pasien datang kiriman patensi tuba dan keluarga
hamil
dari poli, mengeluhkan tindakan apa yg
 USG terdapat
sering terasa nyeri akan dilakukan
kista di ovarium
pada perut bagian kiri terhadap pasien
sisnistra dengan
bawah yang hilang
diameter 2,6 cm
timbul. Pasien sudah Beritahu obat-
menikah selama 1,5 obatan apa saja
tahun dan ingin yg akan
melaksanakan program diberikan pada
hamil, datang ke poli pasien.
untuk konsultasi dan
setalah dilakukan USG Edukasi untuk
ternyata ditemukan kontrol usai
bentukan kista pada pengobatan
kandung telur
RPD : -

RPK : HT -, DM –, asma -
Riwayat obs : belum pernah
hamil
HPHT : lupa

Riw menstruasi : menarche

usia 14 tahun, siklus teratur,
lama 5-7 hari, jumlah 2-3
pembalut sehari.

Riw. KB: tidak pernah KB

Riw. Alergi :-

Pemeriksaan Fisik
GCS : E4V5M6
KU: Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Nadi: 80 x/mnt
RR: 21
0 x/mnt
TD: 110/70 mmHg
t:36,4 C

Kepala/ leher :
Inspeksi : a/i/c/d : -/-/-/-
Palpasi : JVP meningkat -,
pembesaran KGB -, deviasi
trakea –
Thorak :
Paru
Inspeksi: Pergerakan nafas
dan dinding dada simetris,
tidak ada pergerakan nafas
yang tertinggal, dyspneu tidak
ada,spider nevi -
Palpasi : Vokal fremitus
kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor seluruh
lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis (-),
voussure cardiac (-)
Palpasi : ictus cordis tidak
kuat angkat, thrill/fremissment
(-)
Perkusi: Normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal,
Murmur -, gallop –

Abdomen:
Inspeksi : tampak pembesaran
Auskultasi: Bising Usus (+)
normal
Palpasi: tidak teraba adanya
massa, terdapat nyeri tekan di
daerah inguinal sinistra
Perkusi : Timpani di
seluruh lapang abdomen,
shifting dullness (-), undulasi
(-)

Extermitas : Tidak ada

deformitas, edem -, CRT <2
detik

VT : tidak dilakukan

Status Obstetri :
P000

Pemeriksaan Penunjang
DL
Hb : 11,3
Hct : 34,6
Wbc : 7.290
Plt : 217.000
BT3’00”
CT 15’00”
HbsAg : -
USG
Kesan : terdapat kista ovarii
sinistra dengan diameter
2,6cm
