POMR ( Problem Oriented Medical Record )

Nama : Tn. S Nama: Rinrin Faridah

Usia : 56 tahun Nim : 201610402011121

Alamat : Lamongan H-27

Summary of Database Clue and Cue Problem List Initial Planning

Diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education
- Laki-laki, 45 th - Asma - Asma 1. Laboratorium: - KU - Memberikan
KU: Sesak Nafas - Dyspnea Bronchiale bronchiale Darah : - Bed rest pasien penjelasan
RPS :Sesak sejak paroxismal persisten eosinofil, IgE - Releiver - Vital kepada
10jam SMRS dan berulang ringan spesifik . Inhalasi beta agonis-2 sign pasien dan
memberat sejak tadi - wheezing (+) 2. Faal paru : kerja singkat (nebul: - Kemaju keluarga
pagi 3jam SMRS, - Serangan sesak spirometri salnutamol) 1 respul an pengobatan. pasien
dengan istirahat 3x dlm 1 bln, DD: 3. Radiologi: evaluasi setiap mengenai
keluhan tidak terutama - Ppok Foto Thorax 20menit di ulang 3kali Gejala Sesak penyakit
berkurang, mengi malam dan saat PA/Lat Nafas yang
- Bronkitis pertimbkan MRS
(+),tidur terbangun bekerja kronis untuk terapi lanjutan diderita.
karna sesak , sebulan - Saat tidak - CHF Jika membaik - Memberikan
ini mengalami serangan mengalami salbutamol oral 2- penjlasan
sesak sebanyak 3 kali, sesak aktivitas 4mg. p.rn mengenai
sesak dirasakan normal komplikasi
terutama saat malam - Sesak kadang dari penyakit
hari dan bila bekerja, disertai batuk, yang
saat tidak terjadi dahak warna diderita.
serangan sesak px tidak putih jernih, - Memberikan
mengalami gangguan tidak berbau, penjelasan
aktivitas sehari-hari. jumlah sedikit mengenai
Sesak kadang-kadang - Pasien perokok obat-obat
disertai dengan batuk, - RPD: asma (+) yang
batuk dirasakan hilang alergi ikan laut diberikan
timbul, riak (+) kental - RPK : Ibu juga dan cara
warna putih jernih dan penggunaan
tidak bau, jumlah menderita asma nya.
sedikit. - Pmx fisik: - Pencegahan
- - Suara nafas serangan
RPD: Bronkovesikule berulang
r
Asma (+) sejak usia 15 dengan
- Wheezing akhir
tahun kumat-kumatan, menghindari
exspirasi
DM (-), alergi obat ikan - RR : 32 faktor
laut, batuk lama (-), HT - Dypsneu pencetus
(-). - Nafas cepat dan - OR teratur
RPK: dangkal - Pola hidup
Riwayat asma (ibu), (Retraksi dada) sehat
Riwayat batuk lama(-)
RPSos:
-Peroko berat 5-
6batang,

PEMERIKSAAN
FISIK :
K/U: lemah dan sesak
Kesadaran: Compos
Mentis, GCS 456
Vital Sign
T: 130/80 mmHg
N: 104x/mnt
t: 37,2oC
RR: 32 x/mnt
Kepala :A/I/C/D =
-/-/-/+
Leher : pemb.kelenjar
(-), peningkatan JVP
(-), deviasi trakhea (-).
Thorax
Paru :
I : Bentuk & ukuran
thorax simetris dbn,
Frekuensi nafas : cepat
& dangkal.
P : Posisi trachea dbn,
Massa (-), Pergerakan
paru simetris, Sterm
Fremitus N/N, Gesekan
pleura (-)
P : Sonor kedua
hemithorax
A : Suara nafas
bronchovesicular D/S,
Rh-/-, Wh +/+ akhir
expirasi,Pleural friction
rub (-), Bronkofoni (-),
Egofoni (-).
Jantung:
Inspeksi:Pulsasi
epigastrium (-).
Palpasi: Kuat angkat
iktus (-).
Perkusi: Batas jantung
kanan ICS 4 parasternal
line dextra, batas
jantung kiri ICS 5
midclavicula sinistra.
Auskultasi : S1S2
tunggal, bising jantung
(-)
Abdomen: Flat, supel,
nyeri tekan (-), BU (+)
N
Extremitas:Akral HKM
(+), Edema (-)