Nama : Nia Samah (A5)

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. W Tanggal Periksa : 5 Desember 2019
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Malang
Usia : 62 tahun
Pekerjaan :-

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
IDENTITAS -Perempuan, 62 1.Dypsneu 1.1 Efusi Pleura 1.USG Thorax -MRS -Keluhan pasien -Menjelaskan
Ny. W tahun Dextra 2.Pungsi -Oksigen Nasal -TTV kepada pasien dan
Usia 62 tahun -Dypsneu 1.2 Susp. Tumor pleura Canule 2 lpm -Output urin keluarga tentang
Perempuan -Suara vesikular Paru Dextra 3.Biopsi -Infus NS 500 ml -DL keadaan pasien
menurun pada 4.DL 14 tpm -Menjelaskan
ANAMNESIS paru dextra -Kateter urin mengenai
Keluhan utama: Sesak -Perkusi pekak di -Inj. Furosemid kemungkinan
RPS: regio paru dextra 3x20 mg diagnosis dari
-Sesak dan badan lemas -Auskultasi pasien
-Nyeri pada dada hilang ronkhi di regio Konsultasikan ke -Menjelaskan
timbul sejak 1 bulan yang paru inferior dr. Sp.P tentang
lalu dextra pemeriksaan
-Mual (+) -Gambaran penunjang yang
-Muntah (+) radio-opaque akan dilakukan
-Kaki bengkak sejak 5 bulan pada paru dextra -Menjelaskan
-BB turun tentang
RPD: DM tidak terkontrol komplikasi dan
RPK: - prognosis yang
RPSos: - mungkin akan
Riwayat Alergi:- terjadi

PEMERIKSAAN FISIK
KU: Sesak
Kesadaran: Compos Mentis
GCS: 456 -Perempuan, 62 2.Diabetes 2.1 Diabetes 1.GDP -PO. Metformin -Keluhan pasien -Menjelaskan
Vital Sign tahun Mellitus tipe Mellitus Tipe 2.GD2JPP 2x500 mg -TTV kepada pasien
-Tensi: 130/80 mmHg -Riwayat DM 2 2 3.Hba1c -Inj. Omeprazol -GDA mengenai kondisi
-Nadi: 100 x/menit tidak terkontrol 1x40 mg -GDP pasien,
-Suhu: 36 C -GDA 225 4.Ureum, -Inj. -GD2JPP pemeriksaan dan
-RR: 25 x/menit -Malaise creatinin, Ondansentron -Hba1c rencana terapi
GDA: 225 -BB turun serum 2x4 mg kepada pasien
Saturasi Oksigen: 97% -Mual elektrolit -PO. Lagesil -Menjelaskan
Kepala Leher -Muntah syrup 3x cth kepada pasien
A/I/C/D:-/-/-/+ -Nyeri tekan -PO. Pro renal untuk melakukan
Exophtalmus: +/+ epigastrium 3x1 gaya hidup sehat
Leher: massa regio coli -Pitting edem dan pengaturan
anterior ekstermitas diet untuk DM
Thorax inferior tipe 2
Pulmo -Minum obat
-Inspeksi: bentuk dada teratur sesuai
simetris, retraksi (-) dengan yang
-Palpasi: dbn dianjurkan
-Perkusi: sonor di regio
paru sinistra, pekak di regio
paru dextra
-Auskultasi: Vesikuler di 5
regio paru, ronkhi paru di -Perempuan, 62 1.Hipertiroid 3.1 1.TSH -PO. -Keluhan pasien -Menjelaskan ke
regio inferior dextra tahun Hipertiroid 2.FT4 Propylthiouracil -TTV pasien dan
Cor -Exophtalmus (Graves’s 3.EKG 2x100 mg -TSH keluarga pasien
-S1 S2 tunggal -BB turun Disease) -FT4 tentang keadaan
-Murmur (-) -Massa regio coli Konsultasikan ke -EKG pasien, diagnosis
Abdomen anterior dr. Sp.PD pasien, rencana
Nyeri tekan epigastric -Nyeri dada terapi dan
Ekstremitas pemeriksaan
Pitting edem ekstremitas penunjang, serta
bawah komplikasi dan
Akral HKM prognosis pasien

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Foto thorax PA
Gambaran radio-opaque
pada paru dextra