NSAID Gastropathy
Oleh :
FAKULTAS KEDOKTERAN
2019
BAB I
PENDAHULUAN
Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dengan prevelensi berbeda tergantung pada
sosial ekonomi,demografi dan dijumpai lebih banyak pada pria usia lanjut dan
kelompok sosial ekonomi rendah dengan puncak pada dekade keenam. Di Amerika
Serikat, diperkirakan 13 juta orang menggunakan NSAID secara teratur. Sekitar 70 juta
resep ditulis setiap tahun, dan 30 miliar NSAID dijual setiap tahun. Dengan meluasnya
penggunaan NSAID telah mengakibatkan peningkatan prevalensi terjadi gastropati
NSAID.
1
- Riwayat pernah menderita tukak
- Riwayat perdarahan saluran cerna
- Digunakan bersama-sama dengan steroid
- Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
- Menderita penyakit sistemik yang berat
Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri rongga
abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil, terletak sebelah
kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu bervariasi. Secara anatomi,
lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan pilorus. Fungsi lambung antara lain,
penyimpanan makanan, produksi kimus, digesti protein, produksi mucus dan produksi
faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang disekresi sel parietal.
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :
1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor intrinsik,
serta sel leher mukosa mensekresi mukus.
3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.
Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :
1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan menelan
makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini mengakibatkan kelenjar
gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan menambah mukus.
2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi lambung dan
dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel endokrin (sel G) di
kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh asam amino dan peptida di
lumen dan mungkin distimulasi vagal.
2
3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan memasuki
proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon. Sekresi lambung
distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui sirkulasi menuju lambung.
Sekresi dihambat oleh hormon-hormon polipeptida yang dihasilkan duodenum
jika PH di bawah 2 dan jika ada makanan berlemak. Hormon-hormon ini
meliputi gastric inhibitory polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan
hormon pembersih enterogastron.
3
Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam mempertahankan
keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul kerusakan. Sistem pertahan
mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel
Lapisan pre-epitel :
Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang
mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar lambung melewati lapisan
permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara langsung tanpa
kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung.
Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi bikarbonat ke
zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan netral pada perbatasan
dengan sel epitel..
Active surface phospholipid yang berperan untuk meningkatkan hidrofobisitas
membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.
Lapisan epitel :
Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang
sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan
Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient dan
mencegah pengasaman sel
Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam
lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar
jaringan.
Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan
menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi vasodilatasi dari
prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat yang
menghambat sintesis prostaglandin, misalnya NSAID akan menurunkan
sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan ulserasi.
Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti :
EGF, FGF, TGFα dalam membantu proses pemulihan.
Lapisan sub-epitel :
Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen dan
bikarbonat ke epitel sel.
Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.
4
Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal7
5
dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2
pula ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggungjawab dalam respon
inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator
prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan
timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel.
6
berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal
akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi
arterial, dan, kemudian, gagal jantung.
V. GEJALA KLINIS
7
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang bervariasi
sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan gastrointestinal discontrol. Secara
endoskopi akan dijumpai kongesti mukosa, erosi-erosi kecil kadang-kadang disertai
perdarahan kecil-kecil. Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Kemampuan mukosa
mengatasi lesi-lesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. Lesi
yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan perforasi
saluran cerna.
Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified Lanza Skor
(MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai berikut:
• Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan
• Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi ≤ 2
• Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
• Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
• Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
• Grade 5 : sudah ada tukak lambung
Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial, hiperplasia
foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke arah mukosa.
Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira sepertiga bagian
atas.Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi NSAID gambaran
histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati reaktif.
Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif
terhadap darah samar.
Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam
mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan
sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak
adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.
Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology
melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus. serta tes serologis
terhadap antibody pada antigen H. Pylori.
VII. DIAGNOSIS BANDING
Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas maupun
dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:
1. Varises esofagus
8
2. Karsinoma lambung
3. Zollinger-Ellison Syndrome
4. Ulkus duodenum
VIII. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa
dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan
jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapat
dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru
dianjurkan rawat inap di rumah sakit.
Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan
untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung,
mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan
keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni:
1. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.
2. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima
3. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan
secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.
4. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap.
5. Cairan cukup, terutama bila ada muntah
6. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara
termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima
perseorangan)
7. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak dianjurkan
minum susu terlalu banyak.
8. Makan secara perlahan
9. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48jam
untuk memberikan istirahat [ada lambung.
Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat
sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau
PPI dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID,
obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan
hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan NSAID dengan
9
berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai faktor
risiko untuk mendapat komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan
mengunakan PPI atau analog prostaglandin.
Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan terdapat gejala
GastroIntestinal4
Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah kerusakan yang
10
Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk gel
pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida), kedua
regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin. Sukralfat masih
dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress, meskipun kurang efektif.
Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat digunakan pada kondisi lambung
kosong. Efek samping yang paling banyak terjadi yaitu konstipasi.
Antasida diberikan untuk menetralkan asam lambung dengan mempertahankan PH
cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan, sehingga mukosa terlindungi dan
nyeri mereda. Preparat antasida yang paling banyak digunakan adalah campuran
dari alumunium hidroksida dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang
sering terjadi adalah konstipasi dan diare
H2-reseptor antagonis
11
colonopathy NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication
pilihan untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.
IX. KOMPLIKASI
Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa komplikasi
yakni:
1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus peptikum
adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.
2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke
dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.
12
3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke
dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik.
4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan
parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang
terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan NSAID
yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain, baik di ginjal, pada
kulit, maupun sistem syaraf.
Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam glomerulus
mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat filtrasi glomerulus. PGI1
yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur aliran darah ginjal. Penghambatan
biosintesis prostaglandin di ginjal, terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan
penurunan aliran darah ginjal. Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal
yang normal, gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan
PGI2 tidak memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal. Tetapi pada
penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan penderita gagal jantung,
PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila
NSAID diberikan, akan terjadi penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah
ginjal bahkan dapat pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase
dapat menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada penderita
diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang menggunakan β-blocker dan
ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga kalium (potassium sparing). Selain itu,
penggunaan NSAID dapat menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria
yang masif dan nefritis interstitial yang akut.
Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat perpanjangan
waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar dalam sirkulasi darah
mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini kemudian menyumbat dengan endotel
yang rusak dengan cepat sehingga perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan
oleh adanya tromboksan A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari
asam arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja menghambat
enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529) dan Cox II (serin 512)
sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat. Dengan terhambatnya TXA2,
maka proses trombogenesis terganggu, dan akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi.
Jadi, efek antikoagulan trombosit yang memanjang pada penggunaan aspirin atau
13
NSAID lainnya disebabkan oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang
irreversibel (oleh aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini menetap
selama trombosit masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi.
Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID dapat
meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure) sebanyak kurang lebih 5
mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek antihipertensi β-blocker dan ACE-
inhibitor, sedangkan terhadap efek antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya
paling lemah. NSAID yang paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah
ialah piroksikam.
NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform yang
ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas, erupsi-erupsi
vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif. Hampir semua NSAID dapat
menyebabkan urtikaria terutama pada pasien yang sensitif dengan aspirin. Menurut
studi oleh Akademi Dermatologi di Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling
sedikit menimbulkan gangguan kulit adalah piroksikam, zomepirac, sulindak, natrium
meklofenamat, dan benaxoprofen.
Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan seperti, depresi,
konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi depersonalisasi, kejang, dan
sinkope. Pada penderita usia lanjut yang menggunakan naproksen atau ibuprofen telah
dilaporkan mengalami disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi,
insomnia, iritasi, rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat
terjadi reaksi hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik, urtikaria
luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok.
14
DAFTAR PUSTAKA
6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson LM
(editors). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6 Vol.1.
Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.
8. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.
9. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obat-obat
penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta: Elex Media
Komputindo. 2007. p.321-47.
15